Tổng quan Glocom góc đóng thứ phát

Bệnh Glocom góc đóng thứ phát là tình trạng xuất hiện bệnh glocom theo cơ chế đóng góc tiền phòng

Bệnh Glocom góc đóng thứ phát là tình trạng xuất hiện bệnh glocom theo cơ chế đóng góc tiền phòng nhưng xác định được nguyên nhân gây nên bệnh.

Dựa theo cơ chế gây bệnh, glocom góc đóng thứ phát được chia ra làm 2 loại chính:

• Glocom góc đóng thứ phát có nghẽn đồng tử
• Glocom góc đóng thứ phát không có nghẽn đồng tử

I. Glocom thứ phát góc đóng có nghẽn đồng tử
1.  Sinh bệnh học
Nghẽn đồng tử khiến thủy dịch ứ đọng trong hậu phòng đẩy chân mống mắt ra trước làm đóng góc tiền phòng gây tăng nhãn áp.
2. Nguyên nhân

• Thể thủy tinh căng phồng: Đục quá chín, đục chấn thương
• Lệch thể thủy tinh ra phía trước: Do chấn thương, hội chứng Marphan
• Dính bờ đồng tử lên mặt trước thể thủy tinh: di chứng viêm màng bồ đào
• Nghẽn đồng tử do dịch kính, do dầu silicon hoặc do bóng hơi
• Thể thủy tinh hình cầu: Hội chứng Well- Marchesan
• Sử dụng thuốc co đồng tử kéo dài 
• Lệch thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng hoặc thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
• Mắt không có thể thủy tinh: Nghẽn đồng tử do dịch kính nhô ra trước.

Thể thủy tinh căng phồng: Đục quá chín, đục chấn thương là nguyên nhân của Glocom

II. Glocom thứ phát góc đóng không có nghẽn đồng tử

Glocom thứ phát góc đóng mà không có nghẽn đồng tử thì thường có thể chia ra làm 2 loại chính theo cơ chế gây tăng nhãn áp: đóng góc do co kéo phía trước và đóng góc do đẩy từ phía sau.

1. Sinh bệnh học

Đóng góc do co kéo phía trước: Vùng bè bị bít lấp bởi chân mống mắt hoặc bị che lấp, xâm lấn bởi màng xơ, viêm , tân mạch hoặc màng nội mô.

Đ- Đóng góc tiền phòng do chân mống mắt và thể mi bị đẩy ra trước.

2. Nguyên nhân

2.1. Đóng góc do co kéo phía trước thường do các nguyên nhân sau gây nên:

• Hội chứng nội mô giác mạc mống mắt: màng nội mô xâm nhập vùng bề.
• Không có mống mắt (Aliridia) : Tăng nhãn áp do dính góc.
• Nang biểu mô tiền phòng: Sau phẫu thuật bán phần trước hoặc chấn thương.
• Sau laser tạo vùng bè: Dính mống mắt tại vị trí đốt laser.
• Sau phẫu thuật ghép giác mạc: Tăng nhãn áp do dính góc tiền phòng, do các tế bào viêm làm nghẽn vùng bè,…đặc biệt trên những mắt được “Ghép nóng”.
• Tiền phòng xẹp sau chấn thương, sau phẫu thuật
• Glocom tân mạch

2.2. Đóng góc do đẩy từ phía sau là do chân mống mắt và thể mi bị đẩy ra trước, thường gặp trong:

• Thể thủy tinh quá to khiến xích đạo chèn ra trước
• Thủy dịch đi sai đường: Vào buồng dịch kính, sau thể thủy tinh, sau mống mắt (Glôcôm ác tính).
• Nang, u mống mắt, thể mi.
• Dầu silicon hoặc bóng hơi trong buồng dịch kính.
• Đai, độn củng mạc
• Phù hắc mạc lan tỏa: Do viêm (HIV, viêm màng bồ đào, viêm củng mạc), hoặc do u.
• Bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn cuối.

CÁC KEYWORD TRIỆU CHỨNG

Sợ ánh sáng

– Nhìn mờ

– Giảm thị lực

– Tăng nhãn áp

– Nhìn thấy quầng xanh đỏ

– Đau nhức mắt

– Sợ ánh sáng

– Đỏ mắt

– Kết mạc cương tụ

– Phù giác mạc

– Đồng tử giãn

– Tiền phòng nông

– Phù gai thị

I. Glocom thứ phát góc đóng có nghẽn đồng tử

• Khai thác kỹ tiền sử chấn thương, phẫu thuật, dùng thuốc cũng như các dấu hiệu dị tật bẩm sinh của bệnh nhân.
• Khám lâm sàng: đồng tử giãn nửa chừng có thể méo, tiền phòng nông, tủa trong tiền phòng, phù gai thị và thường kèm các dấu hiệu ở bề mặt nhãn cầu trong cơn glocom cấp diễn hoặc bán cấp như kết mạc cương tụ, phù giác mạc.
• Đo chức năng: thị lực giảm, nhãn áp cao

Chẩn đoán xác định:

• soi góc tiền phòng thấy góc đóng; thực hiện kỹ thuật ấn góc khi soi để tiên lượng khả năng hồi phục góc (nếu góc đóng do áp sát mà chưa dính thì có khả năng hồi phục cao).
• tìm được nguyên nhân gây đóng góc tiền phòng và gây tăng nhãn áp.

II. Glocom thứ phát góc đóng không có nghẽn đồng tử

Cần tìm được nguyên nhân gây đóng góc tiền phòng và gây tăng nhãn áp để chẩn đoán

• Khai thác kỹ tiền sử chấn thương, phẫu thuật, dùng thuốc cũng như các dấu hiệu dị tật bẩm sinh ở bán phần trước của bệnh nhân.
• Khám lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân có glocom thứ phát góc đóng không có nghẽn đồng tử rất đa dạng, có thể có bệnh cảnh như một cơn glocom tối cấp cho tới bệnh cảnh của một bệnh glocom góc đóng mạn tính.
• Đo chức năng: mức đọ giảm thị lực và tăng nhãn áp tùy theo bệnh cảnh và nguyên nhân gây bệnh

Chẩn đoán xác định:

• soi góc tiền phòng thấy góc đóng; thực hiện kỹ thuật ấn góc khi soi để tiên lượng khả năng hồi phục góc (nếu góc đóng do áp sát mà chưa dính thì có khả năng hồi phục cao).
• tìm được nguyên nhân gây đóng góc tiền phòng và gây tăng nhãn áp

I. Glocom thứ phát góc đóng có nghẽn đồng tử

Có thể hạ nhãn áp bằng thuốc tra tại chỗ hoặc toàn thân

Tùy theo nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng mà áp dụng một hoặc nhiều phương pháp điều trị sau:

• Hạ nhãn áp bằng thuốc tra tại chỗ hoặc toàn thân
• Cắt mống mắt ngoại vi bằng laser hoặc phẫu thuật
• Lấy thể thủy tinh và cắt dịch kính
• Dừng thuốc co đồng tử: Nếu nguyên nhân do thuốc co đồng tử
• Tra giãn đồng tử : Một số trường hợp đặc biệt có thể dùng laser YAG để tách dính ở bờ đồng tử

II. Glocom thứ phát góc đóng không có nghẽn đồng tử

     5.1. Đóng góc do co kéo phía trước

Hội chứng nội mô mống mắt giác mạc: Tăng nhãn áp trong hội chứng nội mô giác mạc mống mắt là do dính góc tiền phòng.

• Điều trị thuốc: Dùng thuốc tra mắt lâu dài
• Phẫu thuật lỗ rò: Nguy cơ thất bại do sự hình thành màng trong
• Van dẫn lưu hoặc quang đông thể mi

Xâm nhập nang biểu mô tiền phòng:

• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Cắt bỏ nang biểu mô
• Phẫu thuật lỗ rò với thuốc chống chuyển hóa
• Đặt van dẫn lưu
• Phá hủy thể mi (quang đông, lạnh đông, điện đông)

Dính góc sau laser:

• Chống viêm tại chỗ, toàn thân
• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Phẫu thuật lỗ rò với thuốc chuyển hóa

Màng xơ, màng nội mô che phủ góc:

• Chống viêm tại chỗ, toàn thân
• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Phẫu thuật lỗ rò với thuốc chống chuyển hóa
• Đặt van dẫn lưu
• Phả hủy thể mi

Không có mống mắt:

• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Mở bè
• Phẫu thuật lỗ rò với thuốc chống chuyển hóa
• Đặt van dẫn lưu
• Phá hủy thể mi

Tăng nhãn áp sau phẫu thuật ghép giác mạc

• Điều trị thuốc: Dùng thuốc tra mắt lâu dài
• Phẫu thuật: Áp bè có thuốc chống chuyển hóa hoặc không.Nếu thất bại sẽ đặt van hoặc quang đông thể mi.

5.2. Đóng góc do đẩy từ phía sau

Thủy dịch đi sai hướng: Glôcôm ác tính

• Giãn đồng tử, liệt thể mi bằng atropin trong thời gian dài
• Thuốc hạ giãn áp: Phối hợp cả truyền tĩnh mạch, uống và tra mắt
• Phẫu thuật:
• Cắt màng hyaloid trước + cắt mống mắt ngoại vi bằng laser
• Hút dịch kính + bơm hơi tái tạo tiền phòng
• Lấy thể thủy tinh + cắt bao sau và dịch kính

Nang, u mống mắt, thể mi:

• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Cắt bỏ hoặc phá hủy nang, u bằng laser hoặc phẫu thuật
• Chiếu tia xạ
• Phẫu thuật lỗ dò
• Phẫu thuật phá hủy thể mi

Dầu silicon, khí nở và bóng hơi trong buồng dịch kính:

• Nằm úp mặt: Khi bệnh nhân nằm ngửa bóng khí, bóng dầu sẽ đầy thể thủy tinh và mống mắt ra trước gây nghẽn đồng tử và đóng góc tiền phòng.
• Thuốc hạ nhãn áp: đường uống và tra mắt
• Laser: Laser iridotomy vị trí 6 giờ

Phẫu thuật:

• Tháo dầu và tháo bớt khí nở
• Cắt bè hay van dẫn lưu rất ít tác dụng vì bị tắc do dầu
• Quang đông thể mi là chỉ định phù hợp cho hình thái này.

Đai, độn củng mạc:

• Thuốc hạ nhãn áp: Đường uống và tra  mắt
• Phẫu thuật nới lỏng đai củng mạc nếu cần

Phù hắc mạc lan tỏa:

• Chống viêm
• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Giảm áp lực lên võng mạc: Lỏng đai củng mạc, cắt dịch kính
• Cắt bỏ hoặc chiếu tia xạ lên tổ chức u
• Phá hủy thể mi

Bệnh võng mạc trẻ non giai đoạn V:

• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Phẫu thuật lỗ rò có thuốc chống chuyển hóa
• Đặt van dẫn lưu
• Phá hủy thể mi