Tổng quan Nhiễm nấm Blastomyces

Hiện nay, bên cạnh các vi sinh vật gây bệnh như vi khuẩn, vi rút, bệnh do vi  nấm ngày càng nhiều, được nghiên cứu nhiều hơn. Trong các vi nấm gây bệnh, Blastomyces là một trong những căn nguyên được quan tâm. Vi nấm thuộc loại nấm lưỡng hình, gây bệnh chủ yếu tại phổi, ngoài ra gây bệnh tại một số cơ quan khác như da, cơ xương khớp,… Bệnh có thể diễn biến cấp tính hoặc mạn tính. Chẩn đoán xác định căn nguyên Blastomyces dựa vào kết quả mô bệnh học và nuôi cấy phân lập vi nấm. Các thuốc chống nấm được chỉ định như amphotericin B, Itraconazole,…

Hình: Blastomyces dermatitidis trên Sabouraud Dextrose Agar (SDA) sau 7 ngày ủ ở 30 ° C và bào tử nấm Blastomyces dermatitidis

Nấm Blastomyces là một loài nấm lưỡng hình, họ Ajellomycetaceae. Vi nấm có thể tìm thấy trong đất đặc biệt ở những khu vực cây cối rậm rạp giàu chất hữu cơ, chủ yếu ở Bắc Mỹ, ngoài ra cũng đã ghi nhận tại Châu Phi, Châu Á. Ở nhiệt độ khoảng 25^oC, vi nấm phát triển ở dạng nấm sợi, ở nhiệt độ 37 độ, vi nấm phát triển dưới dạng nấm men. Blastomyces sinh sản vô tính dưới dạng các bào tử nhỏ, đường kính trung bình khoảng 2-10 mcm. Các loài gây bệnh hay gặp là B. dermatitidis và B. gilchristii 

 Nấm Blastomyces thường được tìm thấy trong đất đặc biệt ở những khu vực cây cối rậm rạp

Vi nấm có thể gây bệnh nhiều cơ quan trong đó phổ biến là da, xương, đường sinh dục, hệ thần kinh trung ương, cơ quan khác như thanh quản, mô mềm, bạch huyết, thực quản, khớp, khí quản.

Nhiễm trùng tại phổi

– Phổi thường là đường vào của nhiềm trùng vi nấm. Người bệnh có thể bị viêm phổi cấp tính hoặc mạn tính, trong đó khoảng 50% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Thời gian ủ bệnh khoảng 3 – 6 tuần kể từ khi phơi nhiễm. Người bệnh có thể biểu hiện lâm sàng thường gặp là ho, ho đờm hoặc ho máu, kèm theo có sốt thất thường, sốt kéo dài, sốt ớn lạnh, đau ngực, khó thở, gầy sút cân, hay ra mồ hôi trộm đêm, … Các biểu hiện khác như đau khớp, đau cơ,… có thể gặp.

– Triệu chứng và lâm sàng của viêm phổi cấp tính do vi nấm biểu hiện đột ngột, khó phân biệt với viêm phổi cấp tính do vi khuẩn hoặc virus. Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng như sốt, mệt mỏi,… các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, gầy sút cân,.. và các biểu hiện hô hấp như ho, ho đờm tăng, khó thở, đau ngực,… Tổn thương trên phim X-quang ngực có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm phổi, tổn thương dạng nốt hoặc tổn thương mô kẽ, hạch, … Hình ảnh tràn dịch màng phổi thường ít gặp,…

– Viêm phổi mạn tính do vi nấm thường hay gặp hơn, biểu hiện trên một tháng với các triệu chứng không đặc hiệu như sốt nhẹ, sốt kéo dài, sốt thất thường, ho đờm, ho máu, đau ngực, khó thở,… kèm theo gầy sút cân, mệt mỏi, suy kiệt. Lâm sàng khó phân biệt với các bệnh cảnh khác như lao phổi, ung thư phế quản phổi, viêm phổi do các vi nấm khác,… Tổn thương trên phim X- quang ngực thẳng thường đa dạng như thâm nhiễm phế nang, tổn thương hang, khối đông đặc, tổn thương mô kẽ, xơ phổi, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi,…

Hiếm khi gặp hội chứng suy hô hấp cấp tính tiến triển ARDS ở bệnh nhân tổn thương phổi do vi nấm, người bệnh thường tử vong trong 3 ngày đầu của bệnh.

Tổn thương da

Là nhiễm trùng hay gặp sau tổn thương phổi, số lượng tổn thương có thể đơn lẻ hoặc nhiều tổn thương với đặc điểm nốt sần hoặc bị hóa ủ nổi trên bề mặt da với kích thước thường trên 2 cm với viền đỏ xung quanh, đôi khi tạo thành ổ áp xe, loét hoặc có hình ảnh mụn nhú không đều, phỏng nước lớn sau khi vỡ tạo thành sẹo. Người bệnh có thể có hoặc không có triệu chứng tổn thương phổi, đôi khi xuất hiện nổi hạch bạch huyết vùng lân cận.

Tổn thương cơ xương khớp

Viêm xương tủy là biểu hiện ngoài phổi cũng hay gặp sau tổn thương da, có thể xuất hiện trên bệnh nhân có tổn thương phổi hoặc tổn thương da. Bất kỳ xương nào cũng có thể gặp tổn thương, tuy nhiên hay gặp nhất là tổn thương đốt sống, xương chậu và xương cùng. Biểu hiện đau sưng, sưng tấy mô mềm xung quanh, áp xe đốt sống tương tự bệnh lao, nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến viêm khớp. Trên X-quang thấy hình ảnh tổn thương tiêu xương. Sinh thiết tổn thương có thể có hình ảnh u hạt hoặc hoại tử.

Tổn thương cơ quan sinh dục

Thường hay gặp ở nam giới như tổn thương viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn, đái mủ. Ở nữ giới hiếm gặp nhiễm trùng do vi nấm, thường liên quan đến quan hệ tình dục không an toàn, có thể gặp áp xe vòi trứng, viêm nội mạc tử cung.

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Thường gặp ở những đối tượng suy giảm miễn dịch. Nhiễm trùng có thể như viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng, áp xe não, tiểu não,…

Nhiễm trùng khác

– Một số cơ quan khác có thể bị tổn thương như hạch bạch huyết, gan, lách, vú, tuyến thượng thận, tuyến giáp, mắt, niêm mạc mũi miệng, thanh quản,…

– Nhiễm trùng ở trẻ nhỏ: Các triệu chứng lâm sàng tương tự người lớn.

– Nhiễm trùng ở phụ nữ có thai: Có thể gây nhiễm trùng trong mọi giai đoạn của thai kỳ, sự lây truyền chu sinh cũng được ghi nhận, đặc biệt trong quá trình chuyển dạ.

– Nhiễm trùng ở bệnh nhân HIV/AIDS: nguy cơ nhiễm nấm tăng lên ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, bên cạnh đó bệnh có xu hướng nặng lên ở những đối tượng này.

Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán là phân lập vi nấm từ bệnh phẩm sinh học hoặc trên sinh thiết. Xét nghiệm huyết thanh học không có giá trị trong chẩn đoán xác định.

– Nuôi cấy và phân lập vi nấm: Bệnh phẩm sử dụng có thể là máu, đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi,… Ở môi trường 37 độ C, các tế bào nâm men có hình cầu, thành dày, nảy chồi,… Tỉ lệ nuôi cấy dương tính khác nhau giữa các loài bệnh phẩm như 75% với mẫu đờm, 92% với dịch phế quản,…

– Nhuộm soi vi nấm: Bệnh phẩm có thể sử dụng như đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, phế nang, dịch não tủy, nước tiểu, bệnh phẩm da,… Tỉ lệ dương tính thường thấp hơn so với nuôi cấy vi nấm.

– Mô bệnh học: Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán.

– Xét nghiệm huyết thanh học: Không hữu ích trong chẩn đoán nhiễm trùng do Blastomyces do có thể phản ứng chéo với một số vi nấm khác, đặc biệt nấm Histoplasma capsulatum, độ nhạy cũng tương đối thấp.

– Kỹ thuật PCR phát hiện DNA vi nấm: có thể phát hiện axit nucleic vi nấm trong bệnh phẩm, tuy nhiên đây là kỹ thuật đắt tiền, tốn nhiều công sức, chưa áp dụng được rộng rãi.

– Phát hiện kháng nguyên vi nấm: bệnh phẩm thường được sử dụng là máu hoặc nước tiểu, mặc dù độ nhạy xét nghiệm khoảng 89% tuy nhiên độ đặc hiệu không cao, ngoài ra có thể dương tính chéo với một số loài nấm khác như histoplasmosis, paracoccidioidomycosis,  penicilliosis, aspergillosis,…

Thuốc kháng nấm được chỉ định, trong đó lựa chọn ban đầu thường là amphotericin B hoặc nhóm Azole (thường khuyến cáo là Voniconazole,  Itraconazole). Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn phác đồ điều trị như: tổn thương trên lâm sàng và mức độ nặng của bệnh, tình trạng miễn dịch của vật chủ, chức năng gan, chức năng thận của người bệnh,…

– Nhiễm trùng tại phổi:

• Mức độ trung bình đến nặng: Amphotericin B deoxycholate (0,7 đến 1,0 mg/kg tiêm truyền tĩnh mạch một lần mỗi ngày) là lựa chọn điều trị ban đầu ở bệnh nhân với bệnh blastomycosis phổi từ trung bình đến nặng, thường chỉ định trong 2 tuần đầu, bệnh cải thiện có thể chuyển sang Itraconazole 200 mg x 2 lần/ ngày từ 6 – 12 tháng. Corticoid có thể được chỉ định ở bệnh nhân viêm phổi ARDS, tuy nhiên vẫn còn tranh cãi.

Các loại thuốc được dùng để điều trị nấm cần nghe theo sự hướng dẫn cụ thể của bác sĩ

• Mức độ nhẹ, trung bình: Chỉ định Itraconazole 200 mg x 2 lần/ ngày trong 6 – 12 tháng. Các Azole khác như Voriconazole, Fluconazole cũng có thể thay thế cho Itraconazole khi người bệnh không thể sử dụng Itraconazole. Ketoconazole hiện nay không còn được khuyến cáo sử dụng vì độc tính của thuốc. Nếu người bệnh đáp ứng kém, cân nhắc chỉ định liệu pháp Amphotericin B

– Nhiễm trùng thần kinh trung ương: Khuyến cáo chỉ định Liposomal Amphoterincin B liều 5 mg/kg/ngày trong 4 – 6 tuần, sau đó duy trì azole uống, thường ít nhất 1 năm. Do khả năng ngấm vào thần kinh trung ương tốt, Voziconazole được khuyến cáo, 200 – 400 mg x 2 lần/ngày, nếu không thể sử dụng có thể chỉ định Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày thay thế. Fluconazole liều cao cũng có tác dụng tuy nhiên thường ít được sử dụng do tác dụng chống vi nấm tại thần kinh trung ương kém hơn so với các azole trên.

 – Ở người bệnh suy giảm miễn dịch: Amphotericin B deoxycholate (0,7 đến 1,0 mg / kg truyền tĩnh mạch một lần mỗi ngày) hoặc Liposomal Amphoterincin B liều 5 mg/kg/ngày trong 1 – 2 tuần cho đến khi lâm sàng cải thiện, nếu không có nhiễm trùng thần kinh trung ương, có thể chuyển sang phác đồ Itraconazole trong ít nhất 12 tháng. Ở bệnh nhân HIV/AIDS có thể kéo dài hơn, phụ thuộc vào số lượng tế bào TCD4.

– Phụ nữ có thai:

• Cân nhắc lợi ích và nguy cơ của việc điều trị.
• Có thể chỉ định Liposomal Amphoterincin B liều 3- 5 mg/kg/ngày.
• Không khuyến cáo sử dụng nhóm azole do tác dụng phụ trên thai nhi.

– Trẻ nhỏ: Trẻ sơ sinh bị bệnh blastomycosis nên được điều trị bằng Amphotericin B deoxycholate (1 mg / kg IV một lần mỗi ngày). Trẻ em bị nhiễm trùng nặng có thể chỉ định Amphotericin B deoxycholate (0,7 – 1 mg / kg IV một lần mỗi ngày) hoặc Liposomal Amphoterincin B liều 3- 5 mg/kg/ngày, sau đó chuyển phác đồ Itraconazole 10 mg/kg/ngày trong 12 tháng. Trường hợp có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, có thể sử dụng  Liposomal Amphoterincin B liều 5 mg/kg/ngày trong 4 – 6 tuần, sau đó chuyển phác đồ Voriconazole. Trẻ em bị nhiễm trùng nhẹ đến trung bình mà không liên quan đến thần kinh trung ương nên được điều trị bằng itraconazole  đường uống (10 mg / kg mỗi ngày đến 400 mg mỗi ngày) trong 6 đến 12 tháng.