Tổng quan Thủy đậu

Varicella-zoster virus (VZV) là một trong tám loại herpesvirus được biết là có thể gây nhiễm

trùng cho người và được phân phối trên toàn thế giới. Nhiễm VZV gây ra hai dạng bệnh khác nhau về mặt lâm sàng: varicella (bệnh thủy đậu) và herpes zoster (bệnh zona). Nhiễm VZV nguyên phát dẫn đến phát ban mụn nước lan tỏa của bệnh thủy đậu, hoặc bệnh thủy đậu. Sự tái hoạt nội sinh của VZV tiềm ẩn thường dẫn đến nhiễm trùng da cục bộ được gọi là herpes zoster, hoặc bệnh zona.

Mặc dù trẻ em thường bị ảnh hưởng nhất bởi varicella, nhưng đa số trẻ em mắc bệnh nhẹ. Tuy nhiên, bệnh thủy đậu có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng mô mềm, viêm phổi, viêm gan, hội chứng Reye và viêm não, với tỷ lệ tử vong cao. Những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao hơn bao gồm trẻ dưới 1 tuổi, thanh thiếu niên, người lớn, phụ nữ có thai và vật chủ bị suy giảm miễn dịch.

Bệnh thủy đậu rất dễ lây lan, với tỷ lệ tấn công hộ gia đình thứ cấp là> 90% ở những người nhạy cảm. Đường lây chủ yếu do tiếp xúc với các giọt bắn từ dịch tiết mũi họng của cá thể bị nhiễm bệnh hoặc do tiếp xúc trực tiếp qua da với dịch mụn nước từ tổn thương da.

Các loại biến chứng cụ thể của bệnh nhân thủy đậu cũng có xu hướng thay đổi theo độ tuổi, với nhiễm trùng do vi khuẩn xảy ra ở hầu hết trẻ em và viêm phổi thường xảy ra ở người lớn.

Bệnh thủy đậu xảy ra quanh năm ở các vùng ôn đới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh thường cao nhất vào các tháng từ tháng 3 đến tháng 5. Trước năm 1995, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) ước tính tỷ lệ mắc bệnh thủy đậu hàng năm ở Hoa Kỳ vào khoảng bốn triệu trường hợp, với gần 11.000 trường hợp nhập viện và 100 trường hợp tử vong.

Ở các nước nhiệt đới, bệnh thủy đậu xảy ra chủ yếu ở người trẻ tuổi. Một số nghiên cứu đã xác nhận nhiễm VZV nguyên phát ở những bệnh nhân này sau khi tiếp xúc nhiều với các ca bệnh trong các cơ sở quân đội, bệnh viện và trung tâm chăm sóc sức khỏe. Các cuộc điều tra huyết thanh học đã xác nhận rằng> 20% tân binh nhập ngũ từ bên ngoài 50 tiểu bang của Hoa Kỳ nhạy cảm với VZV.

Dịch tễ học của bệnh thủy đậu đã thay đổi đáng kể kể từ khi có vắc xin thủy đậu vào năm 1995. Tại Hoa Kỳ, việc chủng ngừa thường quy ở trẻ em đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, biến chứng, nhập viện và tử vong ở trẻ em và dân số nói chung, cho thấy khả năng miễn dịch cộng đồng mạnh mẽ.

Trẻ em đối tượng thường bị ảnh hưởng bời varicella “Thủy đậu”

Nguyên nhân gây bệnh thủy đậu là do vi rút Varicella-zoster. VZV là một vi rút DNA mạch kép, mạch thẳng mã hóa khoảng 75 protein và sở hữu một lớp vỏ chứa lipid với các gai glycoprotein. Sau khi xâm nhập, vi rút trải qua quá trình sao chép khu trú tại một vị trí không xác định với sự sao chép đồng thời trong các hạch bạch huyết lân cận vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 6. Tiếp theo là giai đoạn viremic chính với sự hình thành hệ thống lưới nội mô. Giai đoạn nhiễm virus thứ phát xảy ra sau khoảng chín ngày và tồn tại thông qua sự phát triển của các tổn thương da. Sau khi nhiễm varicella nguyên phát, VZV hình thành tiềm ẩn trong các hạch cảm giác và sự tái hoạt của VZV tiềm ẩn có thể dẫn đến nhiễm trùng herpes zoster trên da gây đau đớn. Herpes zoster thường thấy nhất ở người lớn tuổi (trên 50 tuổi) và những người bị suy giảm miễn dịch. Một số bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể phát triển nhiễm trùng lan tỏa (ví dụ, tổn thương da nhiều mụn nước phân bố tổng quát ở xa vùng da bị ảnh hưởng bởi phát ban herpes zoster).

Nguyên nhân gây bệnh thủy đậu là do vi rút Varicella-zoster

Triệu chứng lâm sàng

Nhiễm VZV nguyên phát thường xuyên xảy ra trong thời thơ ấu và thường là một bệnh tự giới hạn lành tính ở trẻ em có khả năng miễn dịch. Tuy nhiên, bệnh varicella có thể là một bệnh nặng ở thanh thiếu niên, người lớn và những người bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải ở mọi lứa tuổi. Các trường hợp nhiễm thứ cấp trong gia đình dường như nghiêm trọng hơn so với các trường hợp ban đầu.

Bệnh thủy đậu không biến chứng – Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thủy đậu ở trẻ em khỏe mạnh thường phát triển trong vòng mười lăm ngày sau khi tiếp xúc và thường bao gồm triệu chứng sốt, khó chịu hoặc viêm họng, chán ăn, tiếp theo là phát ban mụn nước toàn thân, thường trong vòng 24 giờ.

Phát ban dạng mụn nước của varicella, thường ngứa, xuất hiện trong trong vài ngày liên tiếp. Các tổn thương bắt đầu là các dát đỏ sau đó nhanh chóng trở thành sẩn tiếp đến là các mụn nước đặc trưng; những tổn thương mụn nước này có thể phát triển thành một mụn mủ, khi vỡ thì hình thành các sẩn đóng vảy.

 Bệnh nhân bị thủy đậu thường có các tổn thương da ở các giai đoạn phát triển khác nhau trên mặt, thân và tứ chi. Sự hình thành mụn nước mới thường ngừng trong vòng bốn ngày và hầu hết các tổn thương đã đóng vảy hoàn toàn vào ngày thứ sáu ở các vật chủ bình thường. Lớp vỏ có xu hướng bong ra trong khoảng một đến hai tuần và để lại một vùng giảm sắc tố tạm thời trên da.

Tác động của vắc xin lên các biểu hiện lâm sàng – Khoảng 20 phần trăm trẻ em được tiêm một liều vắc xin varicella vẫn có thể bị nhiễm varicella, nếu tiếp xúc với VZV. Một báo cáo về các đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học của bệnh thủy đậu ở các quần thể có tỷ lệ bao phủ vắc xin ngày càng tăng từ năm 1997 đến năm 2005 đã xác định các xu hướng sau:

Ở trẻ em từ 1 đến 14 tuổi đã được tiêm chủng, biểu hiện bệnh thủy đậu thường có biến đổi và nhẹ hơn hơn so với trẻ em chưa được tiêm chủng (ví dụ, ít sốt hơn và số lượng tổn thương da ít hơn).

Tính chất ban thường không điển hình ở trẻ em được tiêm chủng (ví dụ: dát sẩn).

Các biến chứng thần kinh (ví dụ, viêm não) hiếm thấy.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm tổng phân tích máu, CRP, chỉ số chức năng cơ quan trong trường hợp có biến chứng

Chụp X quang ngực trong viêm phổi thủy đậu

Phát hiện vi rút sởi xét nghiệm kháng thể IgM sởi trong huyết thanh, PCR sởi, phân lập vi rút sởi trong nuôi cấy từ dịch nốt phỏng.

Việc chẩn đoán bệnh thủy đậu nên được xem xét ở một bệnh nhân có biểu hiện sốt, phát ban phỏng nước và các triệu chứng tương thích về mặt lâm sàng, đặc biệt trong bối cảnh tiếp xúc gần đây với một người bị bệnh thủy đậu, đặc biệt khi chưa có miễn dịch với bệnh thủy đậu.

Việc chẩn đoán nhiễm vi rút thủy đậu thường được thực hiện dựa trên ít nhất một trong những điều sau: xét nghiệm huyết thanh dương tính với kháng thể IgM varicella trong huyết thanh, sự gia tăng đáng kể của kháng thể IgG varicella giữa hiệu giá cấp tính và điều trị, phân lập vi rút sởi trong nuôi cấy hoặc PCR varicella.

Bệnh nhân bị thủy đậu thường bị sốt và phát ban có mụn nước, ngứa. Nhiều bệnh nhân cần

được chăm sóc hỗ trợ để kiểm soát các triệu chứng này.

Quyết định bắt đầu điều trị kháng vi-rút phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, sự có hay không

của các bệnh kèm theo và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Mặc dù bệnh varicella thường là một bệnh tự giới hạn, nhưng nếu các biến chứng phát triển, chúng có thể đe dọa tính mạng.

Đối với trẻ em khỏe mạnh dưới 12 tuổi, bệnh thủy đậu thường tự giới hạn nên không khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng vi-rút.

Đối với những cá nhân có hoặc có nguy cơ cao bị biến chứng (ví dụ: thanh thiếu niên chưa được tiêm phòng, người lớn, phụ nữ mang thai, người bị suy giảm miễn dịch), liệu pháp kháng vi-rút để giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và / hoặc giảm nguy cơ biến chứng. Thuốc kháng virus đường uống (ví dụ, valacyclovir hoặc acyclovir ) không có bằng chứng về các biến chứng. Thuốc uống được dung nạp tốt và có ít tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng chúng. Những trường hợp khác, acyclovir tiêm tĩnh mạch được ưu tiên hơn là điều trị bằng đường uống vì sinh khả dụng của liệu pháp tiêm tĩnh mạch tốt hơn so với thuốc uống.

Thời gian và phác đồ

Nếu bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi-rút nên bắt đầu điều trị trong vòng 24 giờ sau khi phát ban, nếu có thể. Đối với bệnh nhân ≥2 tuổi có chức năng thận bình thường, chúng tôi dùng acyclovir đường uống hoặc valacyclovir như sau:

Acyclovir – 20 mg / kg mỗi liều (liều tối đa 800 mg) bốn lần mỗi ngày trong năm ngày cho trẻ em từ 2 đến 12 tuổi và thanh thiếu niên.

Valacyclovir – 20 mg / kg mỗi liều (liều tối đa 1000 mg) ba lần mỗi ngày trong năm ngày hoặc lâu hơn nếu các tổn thương chưa khỏi.

Không có sự nhất trí về liều điều trị uống tối ưu cho trẻ em <2 tuổi. Tuy nhiên, một số nhà cung cấp sẽ sử dụng acyclovir đường uống với liều lượng tương tự như khuyến cáo cho trẻ em ≥2 tuổi. Acyclovir được ưu tiên hơn so với valacyclovir cho những bệnh nhân như vậy vì tính an toàn và hiệu quả của valacyclovir chưa được thiết lập ở trẻ dưới hai tuổi.

Đối với acyclovir tiêm tĩnh mạch, phác đồ kháng vi-rút thay đổi theo độ tuổi, mức độ bệnh, chức năng gan thận:

Người lớn – Acyclovir 10 mg / kg IV mỗi 8 giờ (sử dụng trọng lượng cơ thể lý tưởng [IBW] nếu béo phì

Đối với người lớn bị bệnh nhẹ (tức là <50 tổn thương) và các xét nghiệm cơ bản bình thường (tức là công thức máu toàn bộ, xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận), bắt đầu điều trị bằng valacyclovir là một lựa chọn nếu bệnh nhân có thể được theo dõi chặt chẽ như một bệnh nhân ngoại trú

Trẻ em ≥ 1 tuổi và thanh thiếu niên – Acyclovir 1500 mg / m mỗi ngày chia ba lần hoặc 30 mg / kg / ngày chia ba lần.

Bắt đầu điều trị bằng valacyclovir (20 mg / kg mỗi liều [liều tối đa 1000 mg] ba lần mỗi ngày) có thể hợp lý ở một số trẻ suy giảm miễn dịch được chọn được coi là có nguy cơ thấp phát triển bệnh thủy đậu nặng nếu bệnh nhân có thể được theo dõi chặt chẽ như một bệnh nhân ngoại trú.

Thời gian điều trị tiêm điển hình là 7 đến 10 ngày. Liệu pháp tiêm tĩnh mạch được tiếp tục cho đến khi không có tổn thương mới nào xuất hiện. Sau đó, bệnh nhân có thể được chuyển sang liệu pháp uống cho đến khi tất cả các tổn thương đã đóng vảy.

Tất cả bệnh nhân bị thủy đậu nên được giáo dục về các biến chứng tiềm ẩn, bao gồm cả các bệnh nhiễm khuẩn thứ phát.

Các biện pháp chung sau đây có thể được sử dụng để kiểm soát triệu chứng phát ban và sốt, đồng thời cũng có thể giúp giảm nguy cơ phát triển một số biến chứng:

– Thuốc kháng histamin rất hữu ích để điều trị triệu chứng ngứa.

– Móng tay nên được cắt tỉa cẩn thận để tránh làm vỡ mụn nước khi trẻ gãi và tránh nhiễm vi khuẩn thứ cấp.

– Acetaminophen nên được sử dụng để điều trị sốt, đặc biệt là ở trẻ em. Thuốc chống viêm không steroid cũng có thể được sử dụng. Tuy nhiên, một số nhà cung cấp không khuyến khích NSAIDS vì mối liên quan không chắc chắn với bội nhiễm liên cầu. Nên tránh dùng salicylat vì aspirin có liên quan đến việc khởi phát hội chứng Reye.