Tổng quan Viêm phổi không đáp ứng điều trị

Bệnh viêm phổi xảy ra khi một tổn thương nào đó khiến cho các phế nang trong phổi gặp tình trạng viêm. Khi bị bệnh sẽ xuất hiện nhiều mủ hoặc dịch nhầy, dịch đường hô hấp trên xuất tiết dẫn đến chứng ho ra đờm, sốt, ớn lạnh, khó thở. Viêm phổi có thể bị ở một vùng hoặc nhiều vùng, thậm chí là toàn bộ phổi. Bệnh này được phân thành những loại sau:

– Viêm phổi mắc ở cộng đồng;

– Viêm phổi trong bệnh viện;

– Viêm phổi do virus;

– Viêm phổi do vi khuẩn;

– Viêm phổi do hóa chất;

– Viêm phổi do nấm.

Tình trạng viêm phổi không đáp ứng điều trị là chỉ những trường hợp bệnh nhân bị viêm phổi đã được tiếp nhận điều trị bằng kháng sinh nhưng đáp ứng thuốc chậm hoặc không có đáp ứng đối với điều trị. Các yếu tố sau đây khiến cho việc điều trị viêm phổi tiến triển chậm hoặc bệnh nhân không đáp ứng điều trị viêm phổi đó là:

– Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính khác song song với viêm phổi như:

• Các bệnh về phổi: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi, giãn phế quản,…;
• Bệnh lý về thần kinh: tăng nguy cơ hít phải, làm giảm khả năng ho và khạc đờm;
• Người bệnh bị suy tim sung huyết, suy thận, đái tháo đường;
• Bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch: HIV/AIDS;
• Một số bệnh lý ác tính khác kèm theo: ung thư, nghẽn mạch phổi, phù phổi huyết động,…

– Thói quen sinh hoạt: nghiện thuốc lá, nghiện rượu;

– Tuổi tác: người già trên 50 tuổi;

– Các vi khuẩn kháng lại thuốc điều trị;

– Bệnh nhân gặp biến chứng của viêm phổi như: áp xe phổi, tràn mủ màng phổi, viêm phổi do thuốc;

– Khi bệnh nhân có dấu hiệu không đáp ứng điều trị viêm phổi, bác sĩ cần tiến hành khám lại chi tiết cho bệnh nhân, chỉ định làm thêm các thăm dò nhằm đánh giá, từ đó đưa ra các chỉ định điều trị phù hợp đối với từng trường hợp cụ thể.

Bệnh nhân bị viêm phổi không đáp ứng điều trị có thể là do những nguyên nhân sau:

– Do sự kháng thuốc của những yếu tố gây bệnh viêm phổi, đặc biệt là trong các trường hợp như:

• Bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch;

• Mắc bệnh phổi mạn tính;
• Đã từng bị viêm phổi trong khoảng 1 năm trước;
• Từng nhập viện điều trị trong vòng 3 tháng trước;
• Viêm phổi mắc ở bệnh viện
• Đã điều trị kháng sinh dòng beta – lactam trong thời gian 6 tháng.

– Do chẩn đoán chưa đúng tác nhân dẫn đến viêm phổi;

– Các nguyên nhân khác: 

• Bệnh nhân bị ung thư phổi;
• Nghẽn mạch phổi;
• Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan;
• Phù phổi huyết động;
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn;
• Tổn thương phổi kẽ trong các bệnh tự miễn.

Phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi tác, thể trạng, tác nhân gây bệnh mà bệnh nhân sẽ có những biểu hiện khác nhau và bệnh sẽ phát triển trong khoảng vài ngày. Khi mắc bệnh, dịch mủ sẽ chất đầy các túi khí gây nên nhiều triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân như:

– Cảm giác hụt hơi;

– Ho ra đờm và chất nhầy;

Triệu chứng bệnh Viêm phổi không đáp ứng điều trị

– Đau ngực, tăng nặng khi ho hoặc thở mạnh;

– Buồn nôn, nôn mửa kèm tiêu chảy;

– Sốt ớn lạnh, vã mồ hôi;

– Chán ăn, mệt mỏi uể oải.

Đối tượng bệnh nhân là người có hệ miễn dịch yếu, người cao tuổi còn nhận thấy sự thay đổi về tinh thần, nhận thức, nhiệt độ cơ thể có khi còn thấp hơn bình thường.

Trên 80% tỷ lệ trẻ sơ sinh và những trẻ nhỏ dưới 3 tuổi mắc bệnh viêm phổi những năm đầu đời. Tuy nhiên triệu chứng của viêm phổi ở trẻ nhỏ rất khó để xác định do giống với biểu hiện của cảm cúm thông thường như trẻ sẽ bỏ bú, bú kém, hạ thân nhiệt hoặc sốt cao trên 37^oC, khó thở, thở nhanh trên 60 lần/phút, không thấy biểu hiện của bệnh nhiễm trùng.

Chẩn đoán xác định tình trạng không đáp ứng điều trị 

– Trên lâm sàng: các biểu hiện lâm sàng có dấu hiệu nặng hơn sau khi điều trị kháng sinh 5 ngày đầy đủ, hoặc không thấy đáp ứng điều trị kháng sinh sau 10 ngày mặc dù đã dùng đủ liều theo phác đồ;

– Hình ảnh X-quang phổi: sau 1 tháng điều trị không thấy thuyên giảm tổn thương trên hình ảnh X-quang, hoặc nhận ra sau 5 ngày điều trị tổn thương càng tiến triển nặng hơn ban đầu.

Chẩn đoán cận lâm sàng

– Đánh giá những biểu hiện lâm sàng ở người bệnh như:

• Khai thác các thông tin liên quan đến bệnh sử, yếu tố dịch tế;
• Lưu ý tới các yếu tố khiến tính kháng thuốc gia tăng;
• Nghiên cứu về bệnh nền ở bệnh nhân: suy giảm miễn dịch, bệnh mạn tính, ác tính kèm theo.

Chẩn đoán hình ảnh:

– Chụp X-quang phổi: mục đích tìm ra các tổn thương về màng phổi, nhu mô phổi, hoặc các tổn thương mới xuất hiện;

– Chụp cắt lớp vi tính ngực: cho hình ảnh rõ nét hơn, hỗ trợ đánh giá chi tiết  hơn về các tổn thương ở màng phổi, nhu mô phổi, trung thất, khoảng kẽ mà chụp X-quang phổi không thể hiện hết.

Chụp X-quang phổi và chụp CT ngực để chẩn đoán bệnh viêm phổi

– Nội soi phế quản:

• Tiến hành xét nghiệm dịch phế quản: nhuộm soi, cấy tìm vi khuẩn, xét nghiệm tế bào, cấy MGIT tìm trực khuẩn lao, PCR-MTB;
• Nội soi phế quản có tác dụng giúp phát hiện ra những bất thường tồn tại trong lòng phế quản, từ đó thực hiện sinh thiết, rửa phế quản vùng phổi bị tổn thương;

– Xét nghiệm vi sinh:

• Cấy máu trong 2 lần liên tiếp;
• Tìm kháng nguyên Legionella pneumophila trong nước tiểu;
• Dịch phế quản, đờm, dịch màng phổi (tuỳ vào từng trường hợp người bệnh):
• Cấy nhằm phát hiện ra các vi khuẩn thông thường, nấm, mycobacteria  và Legionella;
• Nhuộm Ziehl-Neelsen phát hiện các chủng Nocardia spp. và Mycobacterium spp.; nhuộm gram, Giemsa, miễn dịch huỳnh quang để phát hiện Legionella.

– Sinh thiết vùng phổi tổn thương bằng các biện pháp sau:

• Nội soi lồng ngực hoặc tiến hành sinh thiết phổi mở: kỹ thuật này cho phép có thể lấy những mảnh sinh thiết lớn và hữu ích đối với chẩn đoán viêm phổi kẽ;
• Sinh thiết phổi xuyên thành ngực qua siêu âm hoặc theo hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính: đối với trường hợp tổn thương phổi lớn và ở vị trí áp sát thành ngực;
• Sinh thiết phổi xuyên thành phế quản bằng nội soi phế quản: không áp dụng đối với viêm mủ phế quản. 

Điều trị dựa theo nguyên nhân dẫn tới tình trạng viêm phổi không đáp ứng điều trị

– Áp xe phổi: thực hiện dẫn lưu mủ của ổ áp xe, đồng thời sử dụng kết hợp từ 2 – 3 loại kháng sinh và điều trị kéo dài trong 4 –  6  tuần;

– Tràn mủ màng phổi: mở màng phổi dẫn lưu mủ, dùng đồng thời 2 – 3 loại kháng sinh;

– Nấm phổi: cho bệnh nhân dùng thuốc chống nấm;

– Lao phổi: sử dụng thuốc chống lao;

– Ung thư phổi: phối hợp nhiều phương pháp khác nhau như phẫu thuật, xạ trị, hoá trị. Việc kết hợp tùy thuộc vào từng trường hợp bệnh nhân và theo các giai đoạn tiến triển của bệnh. 

Điều trị dựa theo nguyên nhân dẫn tới tình trạng viêm phổi không đáp ứng điều trị

Điều chỉnh theo các bất thường ở bản thân người bệnh

Dùng hoá chất hoặc corticoid gây suy giảm miễn dịch: ngưng sử dụng những thuốc này. Còn những bệnh nhân bị giảm bạch cầu đa nhân trung tính: sử  dụng thuốc có tác dụng kích thích bạch cầu hạt  – đại thực bào hoặc dòng bạch cầu hạt.

Thay đổi loại kháng sinh đã sử dụng nhưng không đáp ứng điều trị

Việc thay đổi kháng sinh chỉ nên áp dụng sau khoảng 72h điều trị, ngoại trừ các trường hợp bệnh nhân có tình trạng lâm sàng không ổn định, bệnh nhân bị nặng hoặc tiến triển bệnh hiển thị trên X-quang phổi nhanh.

Cần lựa chọn các loại kháng sinh phổ rộng, những loại mà có hiệu quả đối với các chủng kháng thuốc của P. aeruginosa, S. pneumonia, S. aureus và những vi khuẩn yếm khí. Khi lựa chọn kháng sinh cần lưu ý tới những yếu tố sau đây:

– Lịch  sử kết quả chẩn đoán vi sinh trước đó của người bệnh;

– Loại vi khuẩn và tình trạng kháng thuốc tại địa phương đang có bệnh viêm phổi lưu hành;

– Viêm phổi mạn tính do một loại trực khuẩn Whitmore gây ra – Pseudomonas pseudomallei: sử dụng kháng sinh trong 6 tháng;

– Viêm phổi bệnh viện không đáp ứng điều trị:sử dụng phối hợp 3 loại kháng sinh phổ rộng có hiệu quả với các vi khuẩn: vi khuẩn đường ruột, Acinetobacter spp, P. aeruginosa, MRSA.