Tổng quan Glocom nguyên phát góc mở

Glocom nguyên phát góc mở là tình trạng bệnh mà trong đó góc tiền phòng của mắt không bị đóng góc, không tìm thấy nguyên nhân gây tăng nhãn áp nhưng vẫn có sự mất dần các tế bào hạch võng mạc, đặc trưng bởi tổn hại thị trường và lõm gai thị. Nguyên nhân thường gặp nhất của những tổn thương này là do nhãn áp tăng cao. Bên cạnh đó rối loạn vận mạch cũng là một yếu tố quan trọng gây chết các tế bào hạch võng mạc. Ngoài ra, một số yếu tố khác như rối loạn chuyển hóa, dị ứng – miễn dịch cũng được một số nghiên cứu đề cập tới trong thời gian gần đây

Glocom nguyên phát góc mở là hình thái glocom thường gặp ở người da đen hơn người da trắng, thường gặp ở châu Âu, châu Mĩ hơn ở châu Á. Bệnh gặp chủ yếu ở người trên 50 tuổi, nhưng ngày nay đang có xu hướng trẻ hóa tuổi trung bình thường gặp của bệnh. Nguy cơ bị glocom tăng lên theo tuổi và đạt tỉ lệ khoảng 15% ở những người trên 80 tuổi.

Ở những người trong gia đình có bệnh nhân glocom, tỉ lệ glocom nguyên phát góc mở cao hơn. Phương thức di truyền còn chưa rõ ràng, có khả năng bệnh di truyền theo nhiều gen và còn chịu ảnh hưởng các yếu tố của môi trường.

Glocom nguyên phát góc mở

PHÂN LOẠI

Glocom nguyên phát góc mở được chia làm 3 loại chính:

• Glocom nguyên phát góc mở có nhãn áp cao
• Glocom nhãn áp bình thường
• Nhãn áp cao đơn thuần

1. Glocom nguyên phát góc mở có nhãn áp cao

– Glocom nguyên phát góc mở có nhãn áp cao thường được gọi ngắn gọn hơn là glocom nguyên phát góc mở.

– Bệnh thường gây tổn thương cả hai mắt nhưng mức độ tiến triển lại ít khi đồng đều, thường có một mắt nặng hơn mắt bên kia.

– Glocom góc mở tiến triển âm thầm, các triệu chứng thường rất kín đáo. Thỉnh thoảng bệnh nhân thấy có cảm giác hơi tức mắt, nhìn mờ như có sương mỏng trước mắt vào buổi sáng. Nhiều trường hợp không hề có dấu hiệu cơ năng nào, bênh nhân được phát trong những hoàn cảnh rất tình cờ.

– Khám sinh hiển vi bán phần trước hầu như không phát hiện được điều gì bất thường chỉ ở giai đoạn cuối mới thấy đồng tử giãn và mất phản xạ với ánh sáng.

– Soi đáy mắt là động tác khám rất quan trọng để phát hiện những tổn thương đầu dây thần kinh thị giác do glocom.

Các khám nghiệm chức năng mắt

– Nhãn áp: Trên 24 mmHg với nhãn áp kế Maclakov 10g hoặc trên 21 mmHg với nhãn áp kế Goldmann

– Thị trường: Tổn thương điển hình của glocom là ám điểm hình cung cạnh tâm. Ở những giai đoạn sau thị trường thu hẹp dần.

Các khám nghiệm chẩn đoán hình ảnh

– Chụp sợi thần kinh thị giác: Bó thái dương trên và thái dương dưới suy giảm, đôi khi biến mất hoàn toàn.

– Chụp cắt lớp võng mạc kết quang (OCT): Phân tích chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị, đánh giá lớp tế bào hạch quanh hoàng điểm, quy luật ISNT.

– Khám đáy mắt quét laser đồng tiêu (CSLO): Phân tích hình ảnh không gian ba chiều của gai thị.

– Đo độ phân cực bằng laser quét (SLP): Dựng lại hình ảnh gián tiếp của chiều dày lớp sợi thần kinh.

2. Glocom nhãn áp bình thường

– Bệnh nhân có đầy đủ các tổn thương điển hình của thị trường và gai thị nhưng nhãn áp không bao giờ cao ngay cả khi làm thử nghiệm. Khám toàn thân một cách hệ thống có thể phát hiện những bệnh lý của hệ tuần hoàn như chứng co thắt, migrain, nhồi máu cơ tim, vi nhồi máu não, đái tháo đường, bệnh tự miễn…

– Cần phân biệt glocom nhãn áp không cao với những trường hợp nhãn áp cao dao động nhất là khi đỉnh nhãn áp tăng cao về đêm rất khó bắt được nhãn áp cao khi chỉ đo nhãn áp trong giờ làm việc. Mặt khác nếu giác mạc quá mỏng trị số nhãn áp đo được sẽ thấp hơn nhãn áp thật. Do vậy trước khi khẳng định chẩn đoán glocom nhãn không cao bệnh nhân cần được đo chiều dày giác mạc và theo dõi nhãn áp trong suốt 24 giờ.

3. Nhãn áp cao đơn thuần

– Mặc dù nhãn áp cao bất thường nhưng lại không có tổn hại của thị trường và gai thị kèm theo. Có những ý kiến cho rằng đây chỉ là giai đoạn sớm của glocom sau 5 năm theo dõi.

– Đo chiều dày giác mạc là hết sức cần thiết vì khi giác mạc dày hơn 550 µm nhãn áp đo được sẽ cao hơn áp lực thật trong nhãn cầu làm chúng ta nhầm tưởng rằng bệnh nhân có nhãn áp cao.

Glocom là một biến đổi bệnh lý của thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực. Có nhiều thuyết chứng minh bản chất bệnh lý của glocom nhưng phần lớn các trường hợp chưa xác định được bệnh căn chính xác.

Vai trò của thị thần kinh là truyền tín hiệu thị giác đến não. Biến đổi thị thần kinh trong glocom không chỉ ảnh hưởng đến hình thái thần kinh mà còn ảnh hưởng tới cả chức năng. Biến đổi do glocom gây tổn hại các sợi thần kinh, cuối cùng dẫn tới biến đổi thị trường. Bản chất của biến đổi của glocom là chậm và tăng dần trong hầu hết các trường hợp.

Hiện nay, có 2 thuyết được dùng để giải thích sinh lý bệnh của glocom được chấp nhận rộng rãi hơn cả. Thuyết thứ nhất là thuyết cơ học, thuyết này giải thích tốt nhất tổn hại thị thần kinh xảy ra do các lực cơ học như tăng nhãn áp. Thuyết thứ hai là thuyết mạch máu, thuyết này cho rằng những bất thường lưu lượng máu góp phần vào sự xuất hiện glocom và mô tả tốt nhất glocom nhãn áp bình thường.

Trong hình thái glocom nguyên phát góc mở, người ta còn chưa hiểu rõ cơ chế gây bệnh, nhưng nhận thấy có một số bệnh có mối liên quan mật thiết với glocom nguyên phát góc mở, như:

• Cận thị: glocom nguyên phát góc mở thường xảy ra hơn ở những người cận thị. Sự phối hợp của 2 bệnh này có thể làm phức tạp thêm việc chẩn đoán và điều trị.

glocom nguyên phát góc mở thường xảy ra hơn ở những người cận thị.

• Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
• Bệnh đái tháo đường
• Bệnh tim mạch

Bệnh tim mạch

1. Tiền sử

Khai thác tiền sử gia đình mắc bệnh glocom; tiền sử dùng corticosteroid toàn thân và tại chỗ, tiền sử các bệnh toàn thân. Những trường hợp có tiền sử gia đình, tiền sử sử dụng thuốc có chứa corticosteroid, tiền sử đái tháo đường, cao huyết áp, … nên đi khám, soi đáy mắt và đo nhãn áp định kì, thường xuyên để phát hiện bệnh sớm.

2. Khám mắt

Phát hiện các trường hợp có cấu trúc giải phẫu nhãn cầu, bệnh lý dễ tạo điều kiện gây xuất hiện bệnh glocom: cận thị, giác mạc mỏng, lõm đĩa thị rộng, chênh lệch độ lõm đĩa thị giữa hai mắt

Phát hiện các trường hợp có cấu trúc giải phẫu nhãn cầu, bệnh lý dễ tạo điều kiện gây xuất hiện bệnh glocom.

3. Đo nhãn áp

Trong bộ ba triệu chứng đặc hiệu của glocom, nhãn áp là yếu tố quan trọng, được biết đến nhiều nhất và có thể can thiệp bằng các phương pháp điều trị nội và khoa ngoại.

Người có nhãn áp ở mức > 23 mmHg (đo nhãn áp kế Maclakov) kèm theo các cảm giác chủ quan, triệu chứng khách quan đặc hiệu của glocom (đau nửa đầu hoặc cả hai bên, mờ mắt, tức mắt, nhìn quầng tán sắc xanh đỏ…).

Người có nhãn áp hai mắt chênh lệch quá 5 mmHg.

Ở giai đoạn sớm của bệnh glocom nhãn áp không phải khi nào cũng cao, mức độ nhãn áp lên xuống thất thường. Do đó, đối với những bệnh nhân có nhãn áp nằm trong khoảng nghi ngờ nên đo nhãn áp nhiều lần trong ngày và theo dõi thường xuyên từ 3-7 ngày.

Tất cả những người trên 35 tuổi cần được đo nhãn áp hàng năm để tầm soát bệnh glocom nguyên phát góc mở và các hình thái glocom kín đáo khác.

4. Khám đánh giá lớp sợi thần kinh võng mạc và đầu dây thần kinh thị giác

Soi đáy mắt cho phép phát hiện những tổn thương đặc hiệu của bệnh glocom như lõm teo đĩa thị giác, bạc màu và giảm viền thần kinh, tổn thương lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác, chuyển hướng, gãy khúc đường đi của mạch máu, xuất huyết võng mạc dọc theo các sợi trục thần kinh hoặc cạnh đĩa thị.

5. Khám thị trường

Khám thị trường để phát hiện những tổn thương đặc hiệu của bệnh glocom. Ở giai đoạn sớm của bệnh, thị trường có thể chưa tổn thương. Biểu hiện tổn thương sớm của thị trường bao gồm các hình thái: tổn hại lan tỏa, tổn hại không đồng đều, khuyết phía mũi, ám điểm hình cung, mở rộng điểm mù, ám điểm đơn độc cạnh trung tâm.

Nhiều trường hợp khi bệnh còn ở giai đoạn sớm đã xuát hiện những tổn thương rải rác ở vùng thị trường trung tâm. Những tổn thương này có thể phát hiện được bằng kết quả đo thị trường kế tự động Humphrey.

Những tổn thương thị trường chia làm 5 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Xuất hiện những tổn thương tương đối ở vùng Bjerrum. Đối với thị trường kế động, tổn thương biểu hiện như sự co hẹp của những đường đồng cảm tới khoảng 50 độ chu biên kể từ điểm định thị. Đối với thị trường kế tĩnh, tổn thương có thể xuất hiện một hoặc nhiều ám điểm nhỏ ở vùng này.

Giai đoạn 2: Mở rộng những ám điểm có sẵn ở vùng Bjerrum hoặc những ám điểm sẵn có này liên kết với nhau thành một ám điểm lớn. Trong hai giai đoạn này, tổn thương thị trường thường xuất hiện ở phía mũi và có thể được biểu hiện như mở rộng của điểm mù. Giai đoạn này gây thu hẹp thị trường chu biên chưa vượt quá 50 độ.

Giai đoạn 3: Xuất hiện một ám điểm hình cung Bjerrum hoàn hảo với khuyết thị trường về phía mũi điển hình của Ronne. Thu hẹp thị trường chu biên tới 15 độ kể từ điểm định thị.

Giai đoạn 4: Tổn thương mở rộng ra thành hình vòng hoặc nửa vòng khu trú một đảo thị giác ở trung tâm cũng như ở chu biên.

Giai đoạn 5: Thị trường trung tâm cũng bị tổn thương, chỉ còn lại một phần thị trường ở phía thái dương.

6. Khám đánh giá góc tiền phòng

Soi góc tiền phòng là một nghiệm pháp cho phép xác định hình ảnh của góc tiền phòng, từ đó có thể chẩn đoán cũng như định hướng điều trị bệnh glocom một cách chính xác.

Phân độ góc tiền phòng: Hiện nay tại Việt Nam vẫn sử dụng phổ biến bảng phân loại Shaffer, trong đó phân độ góc tiền phòng được dựa vào độ mở rộng của góc và cấu trúc góc có thể quan sát được.

7. Chụp cắt lớp đĩa thị, lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị(OTC)

OTC giúp chẩn đoán xác định glocom ở giai đoạn sớm khi tổn thương lớp sợi thần kinh phù hợp với kết quả thị trường về vị trí và mức độ tổn thương.

Tìm dấu hiệu biến đổi quy luật ISNT: độ dày lớp viền thần kinh quanh gai thị tuân theo quy luật ISNT (độ dày giảm dần từ dưới -> trên -> mũi -> thái dương) nhưng trong bênh glocom, lớp viền thần kinh quanh gai thị phía trên và dưới thường bị mỏng đi trước khiến không duy trì được quy luật ISNT và quan sát được trên kết quả OCT).

8. Chụp đáy mắt

Ghi lại hình ảnh đĩa thị giác để phân tích tổn thương và so sánh kết quả giữa các lần theo dõi.

9. Nghiệm pháp phát hiện sớm glocom

Có hai loại nghiệm pháp: tăng tải và giảm tải. Các nghiệm pháp tạo nên điều kiện gây chuyển dịch trạng thái của mắt sang hướng xấu hoặc tốt lên trong một giới hạn thời gian. Các nghiệm pháp này cho phép rút ngắn giai đoạn nghi ngờ, giảm lo âu cho người bệnh, rút ngắn thời gian theo dõi, đặc biệt những bệnh nhân không có điều kiện nằm viện có thể chỉ định làm thử nghiệm pháp phát hiện sớm glocom. Các nghiệm pháp thường được sử dụng trong phát hiện sớm glocom bao gồm:

– Glocom góc đóng: Nghiệm pháp buồng tối, tra Homatropine, nghiệm pháp bịt mắt, cúi đầu. Ngoài ra, có thể kết hợp các nghiệm pháp với chụp OCT phần trước nhãn cầu, khám UBM để đánh giá sự biến đổi về hình dạng góc tiền phòng sau khi làm nghiệm pháp.

– Glocom góc mở: Nghiệm pháp uống nước (uống 1 lít nước và đo nhãn áp sau 10, 15, 30, 60 phút ), nghiệm pháp uống nước kết hợp nghiệm pháp tra Homatropine hoặc nghiệm pháp cúi đầu.

1. Glocom nguyên phát góc mở

Nguyên tắc điều trị

Điều trị thuốc là lựa chọn đầu tiên cho glocom góc mở nguyên phát, nếu không kết quả mới chuyển điều trị laser hoặc phẫu thuật.

a) Điều trị thuốc

– Bắt đầu bằng một loại thuốc tra mắt. Nếu không hiệu quả thì đổi  thuốc khác. Nếu dùng một thuốc không hạ được nhãn áp thì dùng 2 hoặc 3 thuốc.

– Kiểm soát được nhãn áp suốt 24 giờ trong ngày.

b) Điều trị laser

– Chỉ được coi là một biên pháp trì hoãn khi bệnh nhân chưa có điều kiện phẫu thuật. Kỹ thuật áp dụng là laser tạo hình bè hoặc tạo hình bè chọn lọc.

– Tác dụng hạ nhãn áp giảm dần theo thời gian. Sau 10 năm theo dõi nhãn áp chỉ duy trì ở 10 – 20% bệnh nhân.

Điều trị laser

– Đôi khi lại có tác dụng trái ngược do vùng bè bị phá hủy gây khó khăn cho thoát thủy dịch.

c) Phẫu thuật

– Cắt bè: Là phẫu thuật được chỉ định rộng rãi nhất. Trên bệnh nhân trẻ hoặc tăng nhãn áp tái phát cần dùng chất chống chuyển hóa kèm theo.

– Cắt củng mạc sâu không xuyên thủng: An toàn, ít biến chứng. Kết quả lâu dài cần nghiên cứu thêm.

– Van dẫn lưu: Chỉ định với những trường hợp đã phẫu thuật lỗ rò nhiều lần thất bại.

2. Glocom nhãn áp bình thường

Mặc dù nhãn áp không cao nhưng các nghiên cứu đều cho thấy tiến triển tổn hại thị trường có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm không được điều trị và nhóm được điều trị hạ nhãn áp 30 % so với ban đầu. Do vậy với hình thái glocom này mục tiêu điều trị vẫn là hạ 30 % trị số nhãn áp. Không có bằng chứng cho thấy sự khác biệt về tiến triển thị trường giữa những bệnh nhân hạ được 30 % nhãn áp so với những bệnh nhân hạ được trên 30 % trị số này.

Cách điều trị và theo dõi cũng giống như với glocom góc mở nguyên phát. Lưu ý laser tạo hình bè không có tác dụng với glocom nhãn áp bình thường.

3. Nhãn áp cao đơn thuần

Là những trường hợp có nhãn áp cao hơn giới hạn bình thường nhưng không có tổn thương của thị trường và đầu dây thần kinh thị giác.

Trường hợp nhãn áp tăng giới hạn (<32 mmHg) và không có những yếu tố nguy cơ kèm theo thì không cần điều trị nhưng phải theo dõi định kỳ 6 tháng / 1 lần. Những trường hợp còn lại phải điều trị như glocom góc mở.