Tổng quan Bệnh động mạch vành

Trái tim con người được nuôi dưỡng bởi một động mạch duy nhất là động mạch vành. Tất cả các tổn thương động mạch này được gọi là bệnh động mạch vành, hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ, thiểu năng động mạch vành hay suy vành.

– Ở các nước phát triển, bệnh động mạch vành là một căn bệnh phổ biến. Ở Việt Nam cũng như các nước đang phát triển thì bệnh động mạch vành đang có xu hướng gia tăng mạnh. Số người mắc bệnh mạch vành ở Mỹ mỗi năm khoảng 13.200.000 bệnh nhân, tỉ lệ này ở châu Âu cũng đạt tới 3,5-4,1%.

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 2015 thì hàng năm số thường tử vong do bệnh tim mạch trên thế giới khoảng 17,5 triệu trong đó phần lớn là bệnh tim mạch do xơ vữa.

Tại Việt Nam, theo thống kê của viện Tim mạch quốc gia, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh mạch đang có xu hướng tăng dần mỗi năm, tỉ lệ tử vong do bệnh này cũng chiếm 11-36%. Bệnh dần trở thành một gánh nặng cho sức  khỏe cộng đồng của quốc gia và là một trong những bệnh gây tử vong cao nhất, thậm chí cao hơn cả ung thư.

– Giải phẫu động mạch vành (ĐMV)

• Có 2 động mạch vành (ĐMV) nuôi tim, đó là ĐMV phải và trái, chúng có cùng nguyên ủy từ động mạch chủ, từ đây, máu được vận chuyển qua Valsalva và chạy theo các động mạch nhỏ hơn giữa cơ tim và lớp thượng tâm mạc để nuôi dưỡng các tế bào cơ tim.

Có 2 động mạch vành (ĐMV) nuôi tim

• ĐMV trái được bắt nguồn từ xoang Valsava trước trái, chạy giữa động mạch phổi và nhĩ trái (đoạn nàỳ được gọi là thân chung động mạch vành trái, dài khoảng 1-3cm) rồi tách thành 2 nhánh là nhánh mũ (động mạch mũ) và nhánh liên thất trước (động mạch liên thất trước).
• ĐMV phải xuất phát từ xoang vành, tương ứng với lá vành phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau chia làm hai nhánh ĐM liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái.

• ĐMV phải cấp máu cho nhĩ phải, thất phải, hệ thống dẫn truyền, mặt sau thất trái và mặt sau vách liên thất.

– Các dạng bệnh động mạch vành bao gồm:

• Hội chứng mạch vành mạn tính : cơn đau ngực ổn định, bệnh tim thiếu mãu cục bộ, suy vành
• Hội chứng mạch vành cấp:

+ Cơn đau thắt ngực không ổn định.

+ Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NSTEMI, NSTE-ACS)

+ Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

• Thiếu máu cơ tim thầm lặng
• Đau thắt ngực do co thắt, đau thắt ngực do bệnh lý vi mạc, hội chứng X…
• Bất thường động mạch vành.

Nguyên nhân bệnh ĐMV bao gồm:

– Bệnh mạch vành do mảng vữa xơ (chủ yếu)

Bệnh mạch vành do mảng vữa xơ

– Bệnh mạch vành không do mảng vữa xơ (hiếm gặp) bao gồm:

• Các dị tật bẩm sinh của động mạch vành như mạch vành bị dị dạng, xuất phát sai vị tri hay lỗ rò,… 
• Các bệnh động mạch vành do viêm nhiễm (Kawasaki)
• Cục máu đông từ nơi khác di chuyển đến và làm tắc động mạch vành
• Bệnh mạch vành do co thắt….

Bệnh ĐMV do xơ vữa không có một nguyên nhân cụ thể nào mà đó là hậu quả của các yếu tố nguy cơ tim mạch, có thể là một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp với nhau và quá trnhf xơ vữa mạch diễn tiến theo thời gian.

1. Triệu chứng cơ năng

a. Cơn đau thắt ngực

Cơn đau thắt ngực là triệu chứng điển hình của bệnh mạch vành. Một só trường hợp đặc biệt có thể không xuất hiện triệu chứng này (bệnh động mạch vành thầm lặng), thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành trên nền đái tháo đường

Đau thắt ngực điển hình kiểu ĐVM gồm 3 tiêu chuẩn:

– Tính chất đau và vị trí: Cảm giác đau như bóp nghẹt, đè nặng, ép chặt, rát bỏng vùng sau xương ức hoặc vùng ngực trái, đau có thể lan lên vai, cằm, lan xuống mặt trong cánh tay trái, có thể đau lan tới ngón 4,5  hoặc đau vùng thượng vị, lan ra sau lưng.

– Đau thường xảy ra khi gắng sức, xúc động mạnh, hút thuốc, gặp lạnh,… Và cơn đau thường kéo dài 3-30 phút, đôi khi kéo dài hơn.

– Giảm, đỡ đau sau vài phút khi hết tác nhân gắng sức hoặc khi dùng nitroglycerin.

• Khi bệnh nhân chỉ có 2/3 tiêu chuẩn trên thì được gọi là đau thắt ngực không điển hình.
• Nếu chỉ có 1 hoặc không có yếu tố nào thì không được coi là một cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành và cần phải đi tìm nguyên nhân khác.

Cơn đau thắt ngực là triệu chứng điển hình của bệnh mạch vành

b. Các triệu chứng khác có thể gặp như:

– Khó thở, hụt hơi hoặc ngột ngạt: Tình trạng này xảy ra do tế bào cơ tim bị thiếu Oxy

– Hồi hộp trống ngực.

– Tuy nhiên, một số bệnh nhân chỉ thấy tức nặng vùng ngực hoặc đau tức vùng thượng vị.

2. Triệu chứng thực thể

– Không có dấu hiệu thực tổn nào đặc hiệu trong bệnh mạch vành

– Khám lâm sàng trong bệnh mạch vành còn có thể xác định được các yếu tố nguy cơ cũng như biến chứng của bệnh, các bệnh đi kèm khác như : THA, loạn nhịp tim, bệnh van tim, các dấu hiệu suy tim, bệnh ĐM ngoại vi,….

– Ngoài ra khám thực thể đầy đủ, chi tiết giúp loại trừ hoặc chẩn đóan 1 số nguyên nhân khác gây đau ngực.

3. Cận lâm sàng

a. Xét nghiệm máu

Ở bệnh nhân bệnh mạch vành thì các xét nghiệm cơ bản được khuyến cáo  gồm:

• Công thức máu.
• Xét nghiệm đánh giá chức năng thận, chức năng gan, điện giải đồ
• XN mỡ máu 4 chỉ số
• Sàng lọc đái tháo đường
• Đánh giá chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp.
• Xét nghiệm men tim: troponin T/I, CK, CK-MB, BNP…

b. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh

Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng cụ thể của bệnh nhân cùng với các bệnh lý đi kèm mà lựa chọn các thăm dò chẩn đoán hình ảnh phù  hợp

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh chỉ định trong bệnh mạch vành bao gồm:

• Điện tâm đồ
• Holter điện tâm đồ
• Điện tâm đồ gắng sức
• X-quang tim phổi thẳng
• Siêu âm tim qua thành ngực
• Sêu âm tim gắng sức thể lực (đạp xe, thảm chạy) hoặc thuốc (dobutamine).
• Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

• Chụp động mạch vành qua da (DSA)
• Xạ hình cơ tim
• Cộng hưởng từ tim

Chẩn đoán phân biệt đau ngực do các bệnh lý tim mạch khác:

• HC động mạch chủ cấp (lóc tách, máu tụ thành)
• Viêm màng ngoài tim cấp, tràn dịch màng tim
• Viêm cơ tim cấp
• Bệnh lý van tim (hẹp van động mạch chủ)
• Bệnh cơ tim do stress (hội chứng Tako -Tsubo), bệnh cơ tim phì đại
• Suy tim cấp, mức độ nặng
• Co thắt ĐMV (đau thắt ngực Prinzmetal)
• Chấn thương tim
• Cơn tăng huyết áp

Chẩn đoán phân biệt đau ngực không do bệnh tim mạch:

• Tràn khí màng phổi
• Thuyên tắc phổi, tăng áp lực động mạch phổi nặng
• Viêm phổi-màng phổi
• Trào ngược dạ dày thực quản, loét dạ dày – tá tràng
• Viêm khớp sụn sườn, đau thành ngực, viêm thần kinh liên sườn
• Rối loạn lo âu, Herpes Zoster, thiếu máu.

1. Điều trị nội khoa

a. Điều trị không dùng thuốc

Theo khuyến cáo chung trong bệnh lý động mạch vành:

– Cai thuốc lá

– Kiêng rượu bia

Kiêng rượu bia

– Giảm cân

– Lựa chọn chế độ ăn giảm đường và mỡ.

– Tăng cường rèn luyện thể dục thể thao

– Điều trị các rối loạn tâm lý nếu có

– Tránh tiếp xúc với các khói bụi ô nhiễm

b. Điều trị thuốc

– Thuốc điều trị trên bệnh nhân bệnh mạch vành nhằm 2 mục tiêu chính:

+/ Điều trị giảm triệu chứng

+/ Dự phòng các biến cố tim mạch.

– Các thuốc điều trị cơn đau thắt ngực bao gồm:

+/ Nhóm nitrat gồm các nitrat tác dụng ngắn và các nitrat tác dụng dài

+/ Thuốc chẹn beta giao cảm: Metoprolol, carvedilol, bisoprolol

+/ Chẹn kênh canxi: Gồm nhóm  dihydropyridine  (amlodipine,  felodipine,  lacidipine,  nifedipine)  và nhóm nondihydropyridine (diltiazem và verapamil).

+/ Thuốc khác: Ivabradine, Nicorandil, Trimetazidine

Điều trị triệu chứng ở bệnh mạch vành có thể phối hợp nhiều loại thuốc, tuy nhiên việc lựa chọn cũng như phối hợp các thuốc cần cá thể hóa từng bệnh nhân.

+/ Thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch:

• Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor
• Aspirin vẫn là lựa chọn hàng đầu để phòng ngừa biến cố huyết khối.

Aspirin vẫn là lựa chọn hàng đầu để phòng ngừa biến cố huyết khối

• Ở các bệnh nhân có chống chỉ định với Aspirin có thể thay thế bằng Clopidogrel
• Prasugrel, Ticagrelor: thường dùng phối hợp với Aspirin ở BN sau can thiệp do NMCT với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép.

+/ Thuốc điều trị hạ lipid máu:

• Ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, thuốc statin thường luôn được chỉ định với đích cần đạt là LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).
• Cân nhắc phối hợp thêm ezetimbe ở các bệnh nhân đã dùng kiều cao statin nhưng chưa đạt được mục tiêu điều trị.
• Khi phối hợp 2 nhóm thuốc trên mà chưa đạt được đích điều trị, cân nhắc dùng thêm thuốc ức chế PCSK9.

+/ Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin-Aldosterone

• Thuốc ƯCMC được khuyến cáo dùng cho các bệnh nhân bệnh mạch vành kèm theo THA, ĐTĐ, Suy tim (EF ≤ 40%), bệnh thận mạn, trừ bệnh nhân có CCĐ.
• Ở bệnh nhân có bệnh mạch vành và có biến cố nguy cơ tim mạch rất cao có thể dùng thuốc ức chế men chuyển.
• Trường hợp bệnh nhân không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển có thể thay thế bằng thuốc ức chê thụ thể.

+/ Các thuốc khác:

• Thuốc chống đông thế hế mới hoặc thuốc kháng vitamin K được chỉ định ở bệnh nhân bệnh mạch vành có kèm theo rung nhĩ (có chỉ định dùng thuốc chống đông).
• Ở bệnh nhân mà nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa cao có thể phối hợp thêm thuốc ức chế bơm proton.

2. Điều trị tái thông động mạch vành

Chiến lược tái thông ĐMV ở bệnh nhân bệnh mạch vành bao gồm:

• Can thiệp đặt stent ĐMV (PCI)
• Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG)

Tuy nhiên việc lựa chọn thời điểm cũng như phương pháp, vị trí tái thông ĐMV phụ thuộc tình trạng lâm sàng cụ thể của BN; các bệnh phối hợp kèm theo; hình thái – vị trí – mức độ – số lượng ĐMV bị tổn thương; nguyện vọng của BN cũng như gia đình BN; kinh nghiệm của bác sĩ cũng như trang thiết bị của cơ sở y tế.

Theo dõi và quản lý lâu dài bệnh nhân có hội chứng động mạch vành

Quản lý bệnh mạch vành là một việc làm vô cùng quan trọng giúp dự phòng và giảm các biến cố bất lợi cho bệnh nhân trong tương lai.

1. Ở bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp hoặc sau tái thông động mạch vành dưới 1 năm đã điều trị ổn định:

– Bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận, liên tục trong khoảng thời gian này bởi các biến cố cao hơn có thể gặp phải. Bệnh nhân cần tái khám định kỳ để đánh giá lại chức năng của mạch vành cũng như các biến chứng có thể gặp phải trong quá trình điều trị để kịp thời d diều chỉnh phác đồ hợp lý.

Bệnh nhân cần tái khám định kỳ để đánh giá lại chức năng của mạch vành

– Đối với các bệnh nhân có rối loạn chức năng tim trước khi can thiệp mạch vành hoặc sau hội chứng vành cấp cần kiểm tra lại chức năng tim sau 2-3 tháng.

– Để loại trừ việc thiếu máu cơ tim còn tồn tại thì cũng có thể chỉ định các biện pháp đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim không xâm lấn.

2. Ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp hoặc sau khi được tái thông động mạch vành trên 1 năm đã điều trị ổn định:

– Các trường hợp này cần được kiểm tra định kỳ mỗi năm để đánh giá lại các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch cũng như vấn đề tuân trị của bệnh nhân. Nếu mức độ nguy cơ tăng lên thì cần siết chặt quản lý.

– Các chỉ định cần thiết bao gồm các xét nghiệm về sinh hóa máu như: Lipid máu, chức năng gan – thận, tế bào máu, điện tim, siêu âm tim và có thể xem xét chụp MSCT động mạch vành nếu có nghi ngờ biến cố phát sinh của bệnh mạch vành.