Tổng quan Bệnh hồng cầu hình liềm

Bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) là một nhóm rối loạn di truyền được đặc trưng bởi sự hiện diện của hemoglobin S (HbS), hoặc do đồng hợp tử đối với đột biến hình liềm trong chuỗi beta globin của hemoglobin (HbSS) hoặc do dị hợp tử hợp chất của đột biến beta globin hình liềm với một đột biến beta globin khác (ví dụ, bệnh beta thalassemia hình liềm). Hemoglobin bất thường khiến các tế bào hồng cầu bị biến dạng, cứng và dính. Dấu hiệu nhận biết của SCD là hiện tượng tắc mạch và thiếu máu huyết tán.

Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm

Khoảng 8 phần trăm những người da đen có gen hemoglobin S, và theo thống kê ở Mỹ thì cứ 400 trẻ da đen sơ sinh khỏe mạnh được sinh ra thì có 1 trẻ bị thiếu máu hồng cầu liềm. Bệnh có thể biểu hiện ngay trong năm đầu tiên.

Các biểu hiện lâm sàng của SCD thay đổi. Các đặc điểm chính liên quan đến thiếu máu tan máu và tắc mạch, có thể dẫn đến đau cấp tính và mãn tính và thiếu máu cục bộ mô hoặc nhồi máu. Nhồi máu lách dẫn đến giảm thể tích chức năng sớm trong cuộc sống, do đó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Những biến chứng này có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

Hiện tượng tắc mạch và tan máu là những dấu hiệu lâm sàng của bệnh hồng cầu hình liềm (SCD). Tắc mạch máu gây ra các đợt đau tái phát (trước đây gọi là khủng hoảng hồng cầu hình liềm) và một loạt các biến chứng hệ thống cơ quan nghiêm trọng có thể dẫn đến tàn tật suốt đời và thậm chí tử vong. Sự tan máu của các tế bào hồng cầu (RBC) gây ra bệnh thiếu máu mãn tính và sỏi mật.

Tiên lượng của SCD đã được cải thiện đều đặn sau cơ chế chăm sóc toàn diện bao gồm sàng lọc sơ sinh, chủng ngừa, kháng sinh, hydroxyurea , và phòng ngừa và điều trị sớm, nhanh chóng biến chứng.

Bệnh hồng cầu hình liềm (SCD), một bệnh di truyền do rối loạn lặn Mendel, gây ra bởi sự đồng hợp tử đối với gen hemoglobin S (HbS), dị hợp tử kép đối với gen HbS và hemoglobin C (HbC), dị hợp tử kép đối với gen HbS và beta thalassemia. Kiểu hình của SCD được kích hoạt bởi quá trình trùng hợp deoxy-HbS.

Tế bào hình liềm trải qua quá trình tán huyết, với tuổi thọ của tế bào hồng cầu điển hình (RBC) là khoảng 17 ngày (1/7 của RBCs bình thường), dẫn đến thiếu máu tán huyết mãn tính.

Bệnh hồng cầu hình liềm (SCD), một bệnh di truyền do rối loạn lặn Mendel

Tế bào hồng cầu hình liềm (RBCs) có tác dụng giảm rõ rệt khả năng biến dạng cũng như các tác dụng khác bao gồm tăng độ bám dính vào tế bào nội mô mạch máu, chống viêm và kích hoạt cơ chế cầm máu; tất cả những thay đổi này hiệp đồng với nhau để gây ra tắc mạch.

Trùng hợp hemoglobin – Phản ứng trùng hợp Deoxy-hemoglobin S (HbS) là sự kiện khởi đầu cơ bản, không thể thiếu trong sinh lý bệnh SCD. Sự phân bổ tất cả các khía cạnh của SCD đối với các sự kiện liên quan đến quá trình trùng hợp hemoglobin đã phát triển rất nhiều từ các bằng chứng liên quan đến hình dạng đặc biệt, đặc tính của các tế bào hồng cầu hình liềm, độ nhớt của máu. Ức chế sự trùng hợp HbS bằng cách tăng hemoglobin (HbF) của thai nhi bằng cách sử dụng hydroxyurea hoặc bằng các liệu pháp dựa trên tế bào làm giảm tắc mạch và tan máu.

Các ví dụ lâm sàng cung cấp bằng chứng tốt nhất cho hiện tượng liềm do trùng hợp là nguyên nhân khởi đầu của tắc mạch máu là hai bệnh rối loạn hồng cầu hình liềm bệnh hemoglobin SC và bệnh HbS.

– Sự mất nước tế bào rõ rệt được thấy trong các tế bào hồng cầu HbSC dẫn đến tăng nồng độ HbS trong tế bào hỗ trợ quá trình trùng hợp của nó, gây ra các triệu chứng của bệnh.

– Sự vắng mặt ảo của biến chứng tắc mạch và tan máu ở dị hợp tử hợp chất với HbS-HPFH là do nồng độ HbF cao trong tế bào, ức chế quá trình trùng hợp HbS và hình liềm tế bào.

Hồng cầu hình liềm – Biến dạng hồng cầu (RBC) hình liềm (hình liềm) là tác nhân duy nhất của chứng tắc mạch gây đau vì chỉ có mối tương quan yếu giữa các sự kiện đau đớn và số lượng hồng cầu dày đặc, dễ bị trùng hợp HbS nhất.

Sự bắt đầu của tắc mạch là một quá trình phức tạp có tính ngẫu nhiên cao. Các cơn đau thông thường thấy trong SCD không thể được coi là do thiếu oxy gây tăng hồng cầu. Bệnh nhân SCD không bị biến động trong các điều kiện tăng cường quá trình trùng hợp hemoglobin và hiện tượng liềm (ví dụ: giảm oxy máu, nhiễm toan, mất nước hồng cầu). Các cơn đau không xuất hiện phổ biến hơn ở bệnh nhân ngưng thở khi ngủ hoặc giảm oxy máu định kỳ.

Tắc nghẽn vi mạch – Một giả định phổ biến là sinh lý bệnh của SCD liên quan đến tắc nghẽn vi mạch. Điều này dựa trên kỳ vọng rằng các mạch nhỏ nhất nên dễ bị tắc nhất. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên mô hình động vật và ở người đã xác định được một số vị trí làm suy giảm lưu lượng máu và tắc mạch

Các yếu tố góp phần trong tác mạch tế bào hình liềm:

Lâm sàng

Hiện tượng tắc mạch và tan máu là những dấu hiệu lâm sàng của bệnh hồng cầu hình liềm (SCD). Tắc mạch máu gây ra các đợt đau tái phát (trước đây gọi là khủng hoảng hồng cầu hình liềm) và một loạt các biến chứng hệ thống cơ quan nghiêm trọng có thể dẫn đến tàn tật suốt đời và thậm chí tử vong. Sự tan máu của các tế bào hồng cầu (RBC) gây ra bệnh thiếu máu mãn tính và sỏi mật.

Tắc mạch liên tiếp làm tổn thương hầu hết các cơ quan trong cơ thể, quan trọng nhất là cơ quan chính như: tim và gan, não, phổi, thận.

Đau là một trong những hậu quả lớn. Bệnh nhân có thể có các đợt đau cấp tính từng đợt, trong một số trường hợp có kèm theo các cơn đau mạn tính cơ bản.

Các cơn đau có thể bắt đầu sớm nhất khi trẻ được sáu tháng tuổi và thường kéo dài suốt cuộc đời. Trong một loạt trẻ em được chẩn đoán mắc SCD khi mới sinh, một phần ba đã trải qua cơn đau khi được một tuổi, hai phần ba khi được hai tuổi và hơn 90 phần trăm khi được sáu tuổi. Các vị trí đau có thể bao gồm lưng, ngực, tứ chi và bụng. Ở trẻ nhỏ, viêm bao khớp (đau cấp tính ở bàn tay hoặc bàn chân) có thể là vị trí đau phổ biến nhất.

Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân SCD. Các vị trí nhiễm trùng phổ biến bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não và nhiễm trùng phổi (viêm phổi, hội chứng ngực cấp tính [ACS]). Những biểu hiện hay gặp nhất như sốt và trong một số trường hợp có các dấu hiệu khu trú (nhức đầu, lác đác, co giật trong viêm màng não; hoặc đau ngực, ho, thở khò khè và / hoặc giảm oxy máu trong ACS)…

Theo ước tính, có khoảng 25% trẻ em mắc phải thiếu máu hồng cầu hình liềm

Thiếu máu mạn tính: da xanh niêm mạc nhợt, tim nhanh, mệt mỏi…và những cơn tan máu cấp với biểu hiện vàng da hay sỏi mật sắc tố và lách to…

Co giật và động kinh phổ biến hơn hai đến ba lần ở những người bị SCD so với những quần thể khác.

Thiếu máu tan máu mãn tính trong SCD dẫn đến tăng hoạt động tạo hồng cầu bù đắp. Sự mở rộng của tủy xương tạo máu có thể dẫn đến một số thay đổi về xương và dẫn đến loãng xương…

Loét chân – Tắc mạch máu trên da có thể gây loét chân và hội chứng cơ ở bệnh nhân SCD.

SCD có thể gây ra bệnh võng mạc do tắc động mạch võng mạc và thiếu máu cục bộ, kèm theo bệnh võng mạc tăng sinh, xuất huyết dịch kính và bong võng mạc gây ảnh hưởng tới thị lực và mù lòa.

Chứng cương cứng – Chứng cương cứng không mong muốn (cương cứng không mong muốn khi không có ham muốn hoặc kích thích tình dục) là một vấn đề phổ biến, nghiêm trọng trong SCD.

Tăng trưởng chậm và dậy thì muộn thường gặp ở trẻ em bị SCD. Hầu hết các trường hợp giảm tăng trưởng có thể phát hiện được, ảnh hưởng đến cân nặng nhiều hơn chiều cao ở giai đoạn hai tuổi. Chiều cao bình thường thường đạt được ở tuổi trưởng thành nhưng cân nặng vẫn thấp hơn so với những người không bị SCD.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường thấy là biểu hiện thiếu máu do tan máu cấp hay mạn tính: giảm HCT, giảm Hb, tăng bilirubin, tăng hồng cầu lưới…

Hình dáng hồng cầu ngoại vi biến đổi: tế bào hình liềm chiếm tỷ lệ cao.

Điện di huyết sắc tố phát hiện HbS, tỷ lệ HbF thường tăng nhiều hay ít tùy thể bệnh.

Các phương pháp cận lâm sàng khác được đặt ra khi nghi ngờ biến chứng hay có biến chứng và theo dõi định kì

Tầm soát bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm cso thể được thực hiện qua sàng lọc sơ sinh.

Để chẩn đoán bệnh hồng cầu hình liềm cần hỏi bệnh tỷ mỉ, triệu chứng lâm sàng đầu tiên thường xuất hiện dưới dạng đau cấp tính ở bàn tay và bàn chân. Các biểu hiện gợi ý:

– Đau dữ dội trong xương

– Thiếu máu

– Lách to ra đau đớn

– Chậm tăng trưởng

– Nhiễm trùng đường hô hấp

– Loét chân

– Vấn đề tim mạch

Kết hợp với tiền sử gia đình, đặc biệt là thì trạng mang gen bệnh của bố mẹ.

Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm điện di huyết tắc tố phát hiện HbS.

Thực hiện xét nghiệm di truyền

Các cá nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) nên được bác sĩ lâm sàng thường xuyên thăm khám như một phần của chương trình duy trì chăm sóc sức khỏe toàn diện.

Hydroxyurea là phương pháp điều trị chính cho bệnh hồng cầu hình liềm, nó làm giảm đau và các biến chứng tắc mạch khác, giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện khả năng sống sót. Các lựa chọn khác bao gồm L-glutamine (glutamine), voxelotor và crizanlizumab có sẵn cho những người không thể dung nạp hydroxyurea hoặc những người bị đau liên tục mặc dù đã dùng hydroxyurea.

Hydroxyurea- Việc sử dụng hydroxyurea là biện pháp chính trong việc quản lý tổng thể những người bị SCD, vì nó làm giảm tỷ lệ các đợt đau do tắc mạch cấp tính và các biến cố tắc mạch khác, giảm tỷ lệ nhập viện; và kéo dài thời gian ổn định.

Hydroxyurea có thể được sử dụng ở mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh 6 tháng tuổi đến người lớn, ở bất kỳ khu vực nào trên thế giới. Nó được ngưng 3 tháng trước khi cố gắng thụ thai và trong khi mang thai. Lợi ích là lớn nhất ở những người có kiểu gen HbSS hoặc HbS / beta -thalassemia .

Cấy ghép tế bào tạo máu (HCT) là lựa chọn chữa bệnh duy nhất có sẵn ở những người bị SCD.

Truyền máu – Truyền máu được sử dụng để điều trị và ngăn ngừa các biến chứng của SCD, bao gồm cả việc chuẩn bị cho phẫu thuật; điều trị các triệu chứng thiếu máu, đột quỵ cấp, suy đa cơ quan và hội chứng lồng ngực cấp tính; và ngăn ngừa đột quỵ, chứng cương đau dương vật kéo dài tái phát cùng với việc quản lý giảm bạch cầu, và quản lý dự trữ sắt dư thừa…

Tất cả các cá nhân bị SCD nên được tiêm chủng phù hợp với lứa tuổi, bao gồm cả chủng ngừa Streptococcus pneumoniae , cúm theo mùa, Neisseria meningitidis , Haemophilus influenzae týp B và viêm gan B.

Tất cả những người bị SCD nên bắt đầu điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong vòng ba tháng đầu đời. Những người bị SCD tiếp tục dùng penicillin dự phòng (hoặc erythromycin nếu dị ứng với penicillin) cho đến năm tuổi, thay vì một thời gian ngắn hơn. Quyết định có tiếp tục điều trị dự phòng bằng kháng sinh sau năm tuổi hay không phải được đưa ra theo từng trường hợp cụ thể.

Chúng tôi đề nghị rằng tất cả những người bị SCD được bổ sung axit folic, vitamin tổng hợp không có sắt cho tất cả các bệnh nhân, và vitamin D và canxi.

Những người bị SCD có nguy cơ mắc bệnh võng mạc tăng sinh. Đánh giá võng mạc được bắt đầu từ 10 tuổi và được tiếp tục thường xuyên để phát hiện sớm bệnh võng mạc hình liềm tăng sinh.

Tất cả những người bị SCD có biểu hiện đau cấp tính do một đợt đau có thể xảy ra do tắc mạch máu nên được bổ sung đủ nước bằng đường uống, hoặc truyền dịch qua đường tĩnh mạch nếu họ bị giảm thể tích, cũng như kiểm soát cơn đau. Chúng tôi đề nghị dùng thuốc phiện dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch tác dụng nhanh như là liệu pháp ban đầu, thay vì thuốc giảm đau không phải thuốc phiện.

Sử dụng nước muối thông thường ( nước muối 0,9%) để bù nước cho những bệnh nhân bị giảm thể tích và một phần tư (nước muối 0,25%) hoặc một nửa nước muối bình thường (nước muối 0,45%) có hoặc không có glucose cho những bệnh nhân suy giảm thể tích và được truyền dịch thay thế.

Người lớn bị SCD nhập viện với bệnh nội khoa cấp tính nên được điều trị dự phòng huyết khối trừ khi họ có chống chỉ định. Bệnh nhân SCD dường như có trạng thái tăng đông lúc ban đầu và họ thường có các yếu tố khác làm tăng thêm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) (ví dụ: catheter, bất động, nhiễm trùng). Đối với tất cả người lớn (tức là những người> 18 tuổi) bị SCD nhập viện vì tình trạng bệnh cấp tính nên điều trị dự phòng huyết khối. Ngược lại, không sử dụng dự phòng huyết khối thường quy cho VTE ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi nhập viện.

Dự phòng có thể được thực hiện bằng một trong những cách sau:

– Một trong những heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW) (ví dụ: enoxaparin ; dalteparin , tinzaparin ); với liều lượng dựa trên tác nhân và chỉ định.

– Heparin không phân đoạn liều thấp (ví dụ, 5000 đơn vị SQ ba lần một ngày

– Fondaparinux (ví dụ: 2,5 mg SQ mỗi ngày)

Không sử dụng yếu tố kích thích bạch cầu hạt (G-CSF) ở những người bị SCD, do nguy cơ suy đa cơ quan và tử vong. Tuy nhiên, có thể có một trường hợp hiếm hoi trong đó lợi ích tiềm năng của liệu pháp G-CSF lớn hơn những rủi ro này và việc sử dụng G-CSF một cách hợp lý có thể được chứng minh.