Tổng quan Sởi

Sởi là một bệnh do vi-rút sởi gây ra, rất dễ lây, đặc trưng bởi sốt, phát ban, ho, sổ mũi và viêm kết mạc.

Bệnh sởi xảy ra trên toàn thế giới và vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu, đặc biệt ở trẻ em dưới 5 tuổi. Rất khó có được ước tính chính xác về tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới do hệ thống giám sát không đồng nhất và thiếu báo cáo.

Bệnh sởi rất dễ lây lan; tỷ lệ tấn công ở một người nhạy cảm với bệnh sởi là 90 phần trăm. Thời gian lây nhiễm được ước tính là từ năm ngày trước khi xuất hiện phát ban đến bốn ngày sau đó. Các giọt truyền nhiễm từ dịch tiết đường hô hấp của bệnh nhân mắc bệnh sởi có thể lưu lại trong không khí đến hai giờ. Do đó, bệnh có thể lây truyền trong không gian nhỏ, ngay cả khi không tiếp xúc giữa người với người.

Sởi là một bệnh do vi-rút sởi gây ra, rất dễ lây, đặc trưng bởi sốt, phát ban, ho, sổ mũi và viêm kết mạc

Nhiễm vi rút sởi có thể gây ra nhiều hội chứng lâm sàng, bao gồm:

• Nhiễm trùng sởi cổ điển ở những người chưa có miễn dịch
• Modified measles- là một nhiễm trùng sởi suy yếu xảy ra ở những người có tồn tại miễn dịch sởi trước đó nhưng không đầy đủ
• Nhiễm bệnh sởi không điển hình ở những bệnh nhân được chủng ngừa bằng vắc-xin vi-rút đã bị tiêu diệt
• Các hội chứng thần kinh sau nhiễm bệnh sởi, bao gồm viêm não tủy lan tỏa cấp tính và viêm não xơ cứng bán cấp
• Nhiễm bệnh sởi nghiêm trọng, đặc biệt ở những người không đủ khả năng miễn dịch

Việc chẩn đoán bệnh sởi nên được xem xét ở một bệnh nhân có biểu hiện sốt phát ban và các triệu chứng lâm sàng thích hợp, đặc biệt ở vùng đang lưu hành dịch sởi và ở những đối tượng chưa có miễn dịch với sởi.

Việc điều trị bệnh sởi phần lớn là hỗ trợ. Điều trị hỗ trợ bao gồm thuốc hạ sốt, truyền dịch và điều trị bội nhiễm vi khuẩn và các biến chứng khác.

Trước khi có vắc- xin sởi, hàng năm đã có hơn hai triệu ca tử vong. Sự ra đời của vắc xin phòng bệnh sởi bắt đầu từ những năm 1960 ngay lập tức tác động đến tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ tử vong liên quan và thay đổi phân bố toàn cầu. Bệnh sởi chủ yếu xảy ra ở những vùng có tỷ lệ tiêm chủng thấp.

Nhiễm sởi tự nhiên được cho là có khả năng miễn dịch suốt đời. Khả năng miễn dịch do chủng ngừa bệnh sởi cũng có khả năng bảo vệ cao khỏi nhiễm trùng lâm sàng. Người ta thấy rằng trẻ em của các bà mẹ được tiêm vắc xin phòng bệnh sởi có nồng độ kháng thể thấp hơn (và do đó mất khả năng bảo vệ bởi các kháng thể của người mẹ ở độ tuổi sớm hơn) so với trẻ em sinh ra từ các bà mẹ có miễn dịch do lây nhiễm tự nhiên.

Vi rút  sởi thuộc họ Paramyxoviridae có hình cầu với đường kính 120 – 250nm, sức chịu đựng yếu, dễ tiêu diệt với ánh sáng mặt trời, nhiệt độ cao và các thuốc khử trùng thông thường… Ở nhiệt độ 56 độ C bị diệt trong 30 phút.

Vi rút sởi có hai kháng nguyên: Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu (Hemagglutinin) và kháng nguyên tan hồng cầu (Hemolysin).

Vi rút sởi sau khi virus xâm nhập qua niêm mạc đường hô hấp hoặc kết mạc, nó bắt đầu nhân lên ở tế bào biểu mô tại chỗ và lây lan đến các hạch bạch huyết trong khu vực. Sau đó, vi rút vào máu (nhiễm virus máu lần thứ nhất) và lan đến lưới nội mô khác.

Sự phổ biến của vi rút sởi do vi rút trong máu, cùng với sự lây nhiễm liên quan của các tế bào nội mô, biểu mô, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào, có thể giải thích sự đa dạng của các biểu hiện lâm sàng và các biến chứng có thể xảy ra khi nhiễm vi rút sởi. Nhiễm virut lần thứ hai xảy ra vài ngày sau lần đầu tiên, trùng với sự xuất hiện của các triệu chứng báo hiệu sự bắt đầu của giai đoạn toàn phát.

Vi rút  gây bệnh sởi thuộc họ Paramyxoviridae có hình cầu với đường kính 120 – 250nm

Các giai đoạn của bệnh sởi cổ điển

Nhiễm vi rút sởi cổ điển có thể được chia thành các giai đoạn lâm sàng sau: ủ bệnh, tiền triệu, ngoại ban, và hồi phục.

Thời kỳ ủ bệnh của bệnh sởi là 6 đến 21 ngày (trung bình 13 ngày): nó bắt đầu sau khi virus xâm nhập qua niêm mạc đường hô hấp hoặc kết mạc. Thời gian lây nhiễm được ước tính là từ năm ngày trước khi xuất hiện phát ban đến bốn ngày sau đó. Các cá thể bị nhiễm đặc trưng là không có triệu chứng trong thời gian ủ bệnh, mặc dù một số đã được báo cáo là có các triệu chứng hô hấp thoáng qua, sốt hoặc phát ban.

Bệnh nhân có thể xuất hiện nội ban đặc trưng bởi các hạt Koplik; đây là những nốt từ 1 đến 3 mm màu trắng, hơi xám hoặc hơi xanh với nền ban đỏ, thường thấy trên niêm mạc lợi đối diện với răng hàm

Sự phổ biến của vi rút sởi do vi rút trong máu, cùng với sự lây nhiễm liên quan của các tế bào nội mô, biểu mô, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào, có thể giải thích sự đa dạng của các biểu hiện lâm sàng và các biến chứng có thể xảy ra khi nhiễm vi rút sởi. Nhiễm virut lần thứ hai xảy ra vài ngày sau lần đầu tiên, trùng với sự xuất hiện của các triệu chứng báo hiệu sự bắt đầu của giai đoạn tiền triệu.

Tiền triệu: 

Giai đoạn này thường kéo dài từ hai đến bốn ngày nhưng có thể tồn tại lâu đến tám ngày; nó được xác định bằng sự xuất hiện của các triệu chứng thường bao gồm sốt, khó chịu và chán ăn, sau đó là viêm kết mạc, sổ mũi và ho. Mức độ nghiêm trọng của viêm kết mạc có thể thay đổi và cũng có thể kèm theo chảy nước mắt hoặc sợ ánh sáng. Các triệu chứng hô hấp là kết quả của tình trạng viêm niêm mạc do nhiễm virus của các tế bào biểu mô. Thường có sốt. Các kiểu sốt khác nhau đã được mô tả, và sốt cao tới 40oC có thể xảy ra. Các triệu chứng xuất hiện vài ngày trước khi nội ban xuất hiện.

Nội ban

– Khoảng 48 giờ trước khi bắt đầu xuất hiện ngoại ban, bệnh nhân có thể xuất hiện nội ban đặc trưng bởi các hạt Koplik; đây là những nốt từ 1 đến 3 mm màu trắng, hơi xám hoặc hơi xanh với nền ban đỏ, thường thấy trên niêm mạc lợi đối diện với răng hàm, mặc dù chúng có thể lan rộng đến bao phủ niêm mạc lợi và môi cũng như khẩu cái cứng và mềm. Chúng được mô tả là “hạt muối trên nền đỏ”. Các hạt Koplik có thể liên kết lại và thường kéo dài từ 12 đến 72 giờ. Các hạt Koplik thường bắt đầu bong ra khi ngoại ban xuất hiện. Hạt Koplik ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh sởi giúp chẩn đoán lâm sàng sớm bệnh, tuy nhiên, nội ban này không xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân mắc bệnh sởi.

Ngoại ban

Ngoại ban của bệnh sởi xuất hiện khoảng hai đến bốn ngày sau khi bắt đầu sốt; nó bao gồm các dạng: ban đỏ, dát sẩn, bắt đầu mọc cổ điển từ trên mặt và lan theo chu kỳ và li tâm liên quan đến cổ, thân trên, thân dưới và tứ chi. Trong trường hợp nghiêm trọng, ban có thể biểu hiện dưới dạng xuất huyết. Ở trẻ em, mức độ phát ban thường tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Lòng bàn tay và lòng bàn chân hiếm khi có ban. Sự tiến triển của ban từ đầu đến chân là đặc điểm của bệnh sởi.

Các phát hiện đặc trưng khác trong giai đoạn phát ban bao gồm nổi hạch, sốt cao (đỉnh điểm từ hai đến ba ngày sau khi xuất hiện phát ban), các dấu hiệu hô hấp rõ rệt bao gồm viêm họng và viêm kết mạc không mủ. Ít gặp hơn là bệnh nhân mắc bệnh sởi nặng có biểu hiện nổi hạch toàn thân và lách to.

Sự cải thiện lâm sàng thường xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi xuất hiện phát ban. Sau ba đến bốn ngày, ban chuyển màu thành màu nâu (ở bệnh nhân người gốc  u da trắng mặc dù không phải bệnh nhân gốc châu Phi) và bắt đầu mờ dần, sau đó là bong vảy mịn. Phát ban thường kéo dài từ sáu đến bảy ngày và mất dần theo thứ tự xuất hiện.

Hồi phục và miễn dịch

Ho có thể kéo dài từ một đến hai tuần sau khi mắc bệnh sởi. Sự xuất hiện của sốt sau ngày phát ban thứ ba đến thứ tư gợi ý một biến chứng liên quan đến bệnh sởi.

Cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào đặc hiệu với bệnh sởi đều quan trọng đối với việc thanh thải virus và tạo miễn dịch bảo vệ lâu dài. Trẻ em bị khiếm khuyết về miễn dịch dịch thể, chẳng hạn như bệnh không có Gammaglobulin máu liên kết với nhiễm sắc thể X, thường hồi phục sau bệnh sởi, trong khi những trẻ bị thiếu hụt tế bào T thường bị nhiễm bệnh sởi nặng và tỷ lệ tử vong cao.

Miễn dịch sau khi nhiễm vi rút sởi được cho là suốt đời.

Các biến thể lâm sàng

Modified measles- là một nhiễm trùng sởi suy yếu xảy ra ở những người có tồn tại miễn dịch sởi trước đó (từng mắc bệnh sởi hoặc tiêm phòng sởi). Nó tương tự như bệnh sởi cổ điển ngoại trừ các biểu hiện lâm sàng nói chung nhẹ hơn và thời gian ủ bệnh dài hơn (17 đến 21 ngày). Những người mắc bệnh sởi đã biến đổi không có khả năng lây nhiễm cao.

Bệnh sởi không điển hình – Bệnh sởi không điển hình đề cập đến tình trạng nhiễm vi rút sởi giữa những người được chủng ngừa bằng vắc xin vi rút đã bị giết, được sử dụng ở Hoa Kỳ từ năm 1963 đến năm 1967; bệnh sởi không điển hình hiện nay rất hiếm. Vắc xin vi rút đã bị giết làm người nhận nhạy cảm với kháng nguyên vi rút sởi mà không cung cấp sự bảo vệ đầy đủ.

Những người mắc bệnh sởi không điển hình phát triển sốt cao và đau đầu từ 7 đến 14 ngày sau khi tiếp xúc với bệnh sởi. Bệnh sởi không điển hình được đặc trưng bởi sốt cao hơn và kéo dài hơn. Phát ban dát sẩn xuất hiện từ hai đến ba ngày sau đó, bắt đầu ở tứ chi (thay vì đầu như bệnh sởi điển hình) và lan ra thân. Phát ban có thể liên quan đến lòng bàn tay và lòng bàn chân và có xu hướng ở phần trên của ngực, cổ và đầu. Phát ban có thể là mụn nước, chấm xuất huyết, ban xuất huyết hoặc mày đay. Sự phân bố và sự xuất hiện đa dạng của phát ban có thể gây khó khăn cho việc chẩn đoán.

Thường xuất hiện ho khan và đau ngực kiểu màng phổi; viêm phổi có thể nặng. Bệnh sởi không điển hình thường dẫn đến bệnh nặng; nhiều cá thể bị suy hô hấp. Một số cá nhân phát triển phù ngoại biên, gan lách to và / hoặc các triệu chứng thần kinh như dị cảm hoặc tăng kích thích. Những người mắc bệnh sởi không điển hình dường như không truyền vi rút sởi cho người khác.

Việc chẩn đoán bệnh sởi nên được xem xét ở một bệnh nhân có biểu hiện sốt phát ban và các triệu chứng tương thích về mặt lâm sàng (ví dụ: ho, sổ mũi và viêm kết mạc), đặc biệt trong bối cảnh tiếp xúc gần đây với một người bị bệnh sốt phát ban hoặc đi du lịch đến một khu vực có tỷ lệ lưu hành bệnh sởi cao, đặc biệt khi chưa có miễn dịch với bệnh sởi.

Việc chẩn đoán nhiễm vi rút sởi thường được thực hiện dựa trên ít nhất một trong những điều sau: xét nghiệm huyết thanh dương tính với kháng thể IgM sởi trong huyết thanh, sự gia tăng đáng kể của kháng thể IgG sởi giữa hiệu giá cấp tính và điều trị, phân lập vi rút sởi trong nuôi cấy hoặc phát hiện bệnh sởi RNA của virus bằng phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR). Cách tiếp cận chẩn đoán khác nhau tùy thuộc vào tỷ lệ lưu hành bệnh sởi trong khu vực.

Cận lâm sàng

• Có thể quan sát thấy giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu và giảm tế bào T trong quá trình nhiễm bệnh sởi.
• Chụp X quang ngực có thể chứng minh viêm phổi kẽ.
• Phát hiện vi rút sởi xét nghiệm kháng thể IgM sởi trong huyết thanh, PCR sởi, phân lập vi rút sởi trongnuôi cấy.

Việc điều trị bệnh sởi mang tính chất hỗ trợ; không có liệu pháp kháng vi-rút cụ thể được chấp thuận để điều trị bệnh sởi. Có một vai trò đối với vitamin A trong một số cơ sở nhất định.

Điều trị hỗ trợ bao gồm thuốc hạ sốt, truyền dịch và điều trị bội nhiễm vi khuẩn, chẳng hạn như viêm phổi do vi khuẩn và viêm tai giữa

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xuất bản một hướng dẫn toàn diện về điều trị bệnh sởi. Điều trị hỗ trợ bao gồm thuốc hạ sốt, truyền dịch và điều trị bội nhiễm vi khuẩn, chẳng hạn như viêm phổi do vi khuẩn và viêm tai giữa. Điều trị các biến chứng khác, chẳng hạn như co giật và suy hô hấp, cũng có thể cần thiết.

Dự phòng bằng kháng sinh trong các đợt dịch sởi có thể ngăn ngừa các biến chứng; tuy nhiên cần nghiên cứu thêm.

Vitamin A – Thiếu vitamin A góp phần làm chậm hồi phục và dẫn đến tỷ lệ cao các biến chứng sau bệnh sởi. Ngoài ra, nhiễm trùng sởi có thể dẫn đến tình trạng thiếu vitamin A cấp tính. Sử dụng vitamin A cho trẻ em mắc bệnh sởi có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

WHO khuyến cáo rằng nên dùng vitamin A cho tất cả trẻ em mắc bệnh sởi cấp tính.

Vitamin A để điều trị bệnh sởi được dùng bằng đường uống một lần mỗi ngày trong hai ngày với liều lượng như sau:

• Trẻ sơ sinh <6 tháng tuổi: 50.000 đơn vị quốc tế
• Trẻ sơ sinh từ 6 đến 11 tháng tuổi: 100.000 đơn vị quốc tế
•  Trẻ em ≥12 tháng: 200.000 đơn vị quốc tế

Đối với trẻ em có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của thiếu vitamin A (chẳng hạn như vệt Bitot), nên sử dụng liều vitamin A thứ ba từ bốn đến sáu tuần sau đó.

Ribavirin – Với nguy cơ tử vong liên quan đến bệnh sởi ở những người thuộc một số nhóm nguy cơ nhất định, một số chuyên gia ủng hộ việc sử dụng ribavirin để điều trị viêm phổi do sởi ở bệnh nhân <12 tháng, bệnh nhân ≥12 tháng bị viêm phổi cần hỗ trợ thở máy và bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nghiêm trọng.

 Liều lượng Ribavirin bao gồm 15 đến 20 mg / kg mỗi ngày uống chia làm hai lần. Thời gian điều trị tối ưu chưa xác định; thời gian từ năm đến bảy ngày có thể hợp lý, được hướng dẫn bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (các triệu chứng hô hấp và phát hiện trên X quang phổi).