Tổng quan Lao kháng thuốc

Hiện tượng lao kháng thuốc xảy ra khi thuốc được dùng để điều trị bệnh lao không còn có tác dụng nữa, tức là vi khuẩn lao đã kháng lại chính loại thuốc đó. Bệnh lao kháng thuốc vẫn có khả năng lây truyền từ người bệnh sang người lành qua không khí nếu có sự tiếp xúc gần trong cùng một không gian, thông qua việc nói chuyện, ho hoặc hắt hơi khiến vi khuẩn văng ra theo giọt bắn, người xung quanh sẽ hít phải vi khuẩn lao và nhiễm bệnh.

Lao phổi kháng thuốc hủy hoại sức khỏe một cách nhanh chóng

Các triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân mắc lao kháng thuốc:

• Ho;
• Sốt;
• Khạc đờm;
• Sụt cân.

Điều đáng chú ý là những triệu chứng này khi điều trị bằng thuốc không hề thuyên giảm, hoặc có giảm trong một thời gian rồi sau đó lại tái phát với các biểu hiện tăng nặng, người bệnh tiếp tục bị sụt cân. Các biểu hiện khi mắc bệnh lao đa kháng thuốc gần như cũng tương tự với bệnh lao thông thường.

Tiêu chuẩn để chẩn đoán các thể lao kháng thuốc được xác định dựa trên kết quả kháng sinh đồ hoặc những xét nghiệm chẩn đoán nhanh dưới sự chứng thực của WHO, cụ thể như sau:

• Lao kháng thuốc: là khi vi khuẩn lao chỉ kháng lại duy nhất 1 thuốc chống lao hàng một khác Rifampicin;
• Lao kháng nhiều thuốc: vi khuẩn lao kháng từ 2 loại thuốc hàng 1 trở lên, tuy nhiên không kháng với Rifampicin;
• Lao đa kháng thuốc: vi khuẩn lao có thể kháng lại đồng thời ít nhất 2 loại thuốc chống lao là Rifampicin và Isoniazid; 
• Tiền siêu kháng: là trường hợp lao đa kháng còn kháng thêm với bất kỳ loại thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone, hoặc kháng lại ít nhất 1 trong 3 loại thuốc dạng tiêm hàng 2 Amikacin, Kanamycin, Capreomycin (không kháng đồng thời cả 2 loại thêm);
• Siêu kháng thuốc: xảy ra khi lao đa kháng còn kháng thêm với bất kỳ loại thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone đồng thời kháng bất cứ loại thuốc nào trong 3 thuốc tiêm hàng 2 (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin).

Có thể nói trong số các bệnh về lao thì lao kháng thuốc là một bệnh vô cùng nguy hiểm, gây nên cuộc khủng hoảng đối với sức khỏe cộng đồng và dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Không những tiêu tốn nhiều chi phí mà lao kháng thuốc còn kéo dài lâu hơn thời gian điều trị, gây mệt mỏi cho bệnh nhân và gia đình cũng như tăng thêm gánh nặng y tế cho mỗi quốc gia. 

Có một thực trạng đáng buồn gióng lên hồi chuông cảnh báo về tính chất nghiêm trọng của bệnh lao kháng thuốc tại Việt Nam:

• Nước ta thuộc nhóm 30 quốc gia dẫn đầu về gánh nặng lao đa kháng cao nhất trên thế giới, đứng thứ 13/30 nước có số ca bệnh lao kháng thuốc nhiều nhất (dựa trên báo cáo bệnh lao toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới WHO năm 2018);
• Có khoảng 130.000 bệnh nhân mắc lao mới hàng năm, trong đó có hơn 5.000 người bị lao kháng thuốc và 7.000 người bị lao đồng nhiễm HIV.

Lao kháng thuốc có thể do các nguyên nhân sau đây gây nên:

Do bệnh nhân không tuân thủ theo đúng phác đồ điều trị

Đây là nguyên nhân phổ biến nhất do người bệnh dùng thuốc không đúng liều, không đầy đủ hoặc tự ý ngưng sử dụng thuốc khi chưa có chỉ định của bác sĩ. Có những người bệnh sau một thời gian điều trị thấy các triệu chứng bệnh đã giảm hoặc biến mất, sức khỏe được cải thiện thì cho rằng mình đã khỏi bệnh, dẫn đến việc bỏ ngang điều trị mà không tái khám, không thông báo cho bác sĩ.

Tái khám đúng lịch là vô cùng quan trọng trong quá trình điều trị

Có một thực tế đó là bệnh nhân không ý thức được rằng vi khuẩn lao có “ý chí sinh tồn” rất dẻo dai và mức độ nguy hiểm của chúng rất cao. Sau một thời gian lẩn khuất khi bị thuốc trị lao tấn công, nếu bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng, chúng sẽ chờ thời cơ để vùng dậy và hoạt động trở lại. Khi đó chính là lúc xảy ra hiện tượng lao kháng thuốc, bệnh không những không khỏi mà các triệu chứng còn trở nên nặng hơn, gây khó khăn trong điều trị và nghiêm trọng hơn so với ban đầu.

Ngoài việc tự ý cắt liệu trình điều trị do thấy mình đã hết bệnh, có nhiều trường hợp bệnh nhân khi uống thuốc trị lao không chịu được tác dụng phụ của thuốc nhưng không xin tư vấn từ bác sĩ để điều chỉnh mà tự ý bỏ thuốc. Tiến bộ hơn, có bệnh nhân vẫn dùng thuốc trị lao nhưng lại uống không đủ liều, hoặc uống không đều đặn theo đúng phác đồ…

Tất cả những trường hợp trên đều “tiếp tay” cho sự kháng thuốc và kéo dài tuổi thọ của vi khuẩn lao.

Do bản thân vi khuẩn lao

Chúng ta cũng cần phải biết rằng trên thực tế, vi khuẩn lao được tạo hoá ban cho một “trí thông minh” đáng gờm khi chúng rất dễ đột biến, có thể tái cấu trúc để chống lại thuốc trị lao. Kể cả khi người bệnh đã tiếp nhận và thực hiện điều trị đúng cách, tuân thủ đúng theo phác đồ thì loại vi khuẩn này vẫn tìm được cách kháng lại thuốc chống lao. Do đó, trong suốt quá trình điều trị bệnh nhân cần phải tái khám định kỳ để nếu xảy ra tình trạng lao kháng thuốc thì sẽ được phát hiện và điều chỉnh kịp thời.

Một điểm đáng lưu ý khác đó là bệnh nhân hoàn toàn có thể bị lao kháng thuốc trước khi điều trị bệnh. Điều này có nghĩa là chúng ta có thể nhiễm loại vi khuẩn lao vốn đã bật cơ chế kháng thuốc từ những bệnh nhân khác đã mắc lao kháng thuốc trong cộng đồng, sau đó loại vi khuẩn lao này lại tiếp tục trú ngụ và phát triển trong cơ thể chúng ta. Trong cộng đồng có rất nhiều người mắc lao kháng thuốc nhưng chưa được điều trị, do đó họ là nguồn bệnh khiến lao kháng thuốc lây lan sang những người khoẻ mạnh khác.  

Do phác đồ điều trị

Lao kháng thuốc cũng có khả năng xảy ra nếu bác sĩ lựa chọn phác đồ lao chưa thực sự phù hợp với bệnh nhân: không đủ thuốc cần thiết, không theo dõi đầy đủ khi cho bệnh nhân ngừng sử dụng thuốc trong thời gian dài,…

Các triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân mắc lao kháng thuốc:

• Ho;
• Sốt;
• Khạc đờm;
• Sụt cân.

Điều đáng chú ý là những triệu chứng này khi điều trị bằng thuốc không hề thuyên giảm, hoặc có giảm trong một thời gian rồi sau đó lại tái phát với các biểu hiện tăng nặng, người bệnh tiếp tục bị sụt cân. Các biểu hiện khi mắc bệnh lao đa kháng thuốc gần như cũng tương tự với bệnh lao thông thường.

Ho làm một trong số những triệu chứng điển hình của lao phổi kháng thuốc

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao

Nuôi cấy mẫu bệnh trong môi trường đặc, kết quả có thể nhận được từ sau 3  – 4 tuần. Nếu môi trường nuôi cấy là môi trường lỏng, sau 2 tuần trả kết quả dương tính. 

Phương pháp chẩn đoán lao phổi

Phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB

Cần tiến hành xét nghiệm đờm để phát hiện lao phổi ở tất cả các trường hợp nghi ngờ mắc lao. Nhằm tạo điều kiện để bệnh nhân nhận kết quả chẩn đoán ngay trong ngày tới khám, có thể áp dụng ngay xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ thay vì phải xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Cần hướng dẫn người bệnh lấy đúng cách mẫu đờm, mẫu 1 và mẫu 2 cần lấy cách nhau ít nhất 2 giờ.

Chụp X-quang phổi

Hình ảnh lao phổi tiến triển biểu hiện trên phim chụp X-quang có thể là thâm nhiễm, hang, nốt, phần trên phế trường bị co kéo ½ , có thể xuất hiện ở 1 hoặc cả 2 bên. Biện pháp này có giá trị chẩn đoán cao đến 90% đối với các trường hợp bệnh nhân lao phổi AFB(+)

Biện pháp xét nghiệm Xpert MTB/RIF

Xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có thể trả ra kết quả sau khoảng 2 giờ. Đối với những ca bệnh AFB(+) thì phải làm thêm xét nghiệm Xpert để xác định được tình trạng kháng lại thuốc Rifampicin, trước khi áp dụng phác đồ điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1. 

Các mục tiêu cần hướng tới khi điều trị lao kháng thuốc:

• Ngăn ngừa bệnh tái phát: để đạt được mục tiêu này, bệnh nhân cần có sự kiên nhẫn vì việc điều trị được thực hiện trong thời gian dài, đồng thời phải tuân thủ theo phác đồ một cách nghiêm ngặt để tiêu diệt hoàn toàn những vi khuẩn có khả năng cao khiến bệnh tái phát. Điều trị bằng Rifampicin đóng vai trò chủ đạo để chinh phục mục tiêu này;
• Ngăn ngừa vi khuẩn lao biến thể và kháng thuốc: để mục tiêu này thành công, cần sử dụng kết hợp các loại thuốc đã được chứng minh có khả năng ngăn chặn các chủng vi khuẩn lao đột biến và hiện tượng kháng thuốc;
• Giảm tải lượng vi khuẩn và hạn chế tối đa nguy cơ tử vong: để hoàn thành mục tiêu này thì rất cần tới sự trợ giúp của các loại thuốc các tác dụng diệt khuẩn mạnh như isoniazid, đặc biệt là áp dụng trong tuần đầu tiên và kết hợp với Rifampicin.

Chỉ cần xuất hiện một chủng lao không đáp ứng với loại thuốc thông thường được dùng để chữa lao thì sẽ xảy ra tình trạng lao kháng thuốc. Do đó cần phải kết hợp thêm với những loại thuốc bậc 2 để điều trị, tuy nhiên hiệu quả trị bệnh sẽ thấp hơn và thời gian điều trị cũng vì thế mà kéo dài hơn. Khi một số loại thuốc không đem lại hiệu quả trong điều trị lao, điều này có nghĩa là bệnh lao đa kháng thuốc đã xảy ra. Vì vậy cần kết hợp nhiều loại thuốc với nhau trong điều trị lao kháng thuốc với thời gian tối thiểu là 9 tháng.

Điều trị Lao tuân thủ theo phác đồ của bác sĩ

Các loại thuốc cần thiết được áp dụng trong phác đồ trị lao kháng thuốc đó là:

• Thuốc kháng sinh fluoroquinolones;
• 1 loại kháng sinh dạng tiêm như: capreomycin (Capastat), amikacin (Amikin) và kanamycin;
• Loại kháng sinh mới hơn: axit para-aminosalicylic, ethionamide (Trecator) và bedaquiline (Sirturo). Chúng sẽ được tiêm kết hợp với những thuốc khác. Ngoài ra thuốc mới như Pretomanid còn được dùng kèm theo linezolid và bedaquiline. Những loại thuốc này vẫn đang cần được nghiên cứu thêm.

Một loại bệnh khác cần phải kể đến đó là bệnh lao kháng siêu đa thuốc mặc dù hiếm gặp nhưng lại vô cùng nguy hiểm. Điều này thể hiện vi khuẩn lao có thể kháng lại hàng loạt các loại thuốc phổ biến như Rifampicin, isoniazid, fluoroquinolones và ít nhất 1 trong các loại thuốc kháng sinh đường tiêm.

Điều trị lao kháng thuốc có thể gây nên những tác dụng phụ gì? 

Khi người bệnh gặp những dấu hiệu dưới đây khi điều trị lao kháng thuốc, cần đi tái khám để được tư vấn và điều chỉnh kịp thời từ bác sĩ chuyên khoa:

• Xuất hiện tình trạng ngứa hoặc phát ban;
• Sốt trên 3 ngày;
• Buồn nôn, nôn ói hoặc mất cảm giác thèm ăn;
• Đau bụng dưới;
• Da hoặc mắt chuyển màu vàng;
• Tay, chân bị tê, đau nhói hoặc nóng rát;
• Chóng mặt;
• Dễ bị bầm tím hoặc chảy máu;
• Cơ thể mệt mỏi