Tổng quan Nhiễm khuẩn tiết niệu khi mang thai

Đường bài tiết nước tiểu được tính nơi nước tiểu được tạo ra và bài xuất ra ngoài, nghĩa là từ thận – niệu quản – bang quang- niệu đạo – lỗ niệu đạo. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu được hiểu là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra ở bất kỳ phần nào của hệ thống tiết niệu.

Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu rất hay gặp ở phụ nữ mang thai nguyên nhân khi tử cung lớn dần lên gây chèn ép niệu quản, bàng quang; sự thay đổi của nội tiết khi mang thai làm giảm nhu động niệu quản dẫn đến vi khuẩn dễ ứ đọng trong niệu quản và bang quang. Nhiễm khuẩn tiết niệu khi mang thai có nhiều trường hợp có triệu chứng mơ hồ, không rõ ràng nhiều khi chỉ là tiểu nhiều lần, rối loạn tiểu tiện mức độ nhẹ. Việc chẩn đoán sớm thường gặp khó khăn, nhiều trường hợp phát triển thành viêm bang quang, viêm tới đài bể thận, thận. Phụ nữ mang thai cần lưu ý phát hiện sớm và cần biết những việc làm để dự phòng mắc viêm tiết niệu trong suốt thai kỳ.

Dịch tễ

Theo một số nghiên cứu, ở phụ nữ mang thai, tỷ lệ mắc viêm đường tiết niệu là khoảng 8%. Trong đó, có biểu hiện triệu chứng chỉ chiếm 1 – 2% còn nhóm không có triệu chứng chiếm 2 – 13%. Nếu không được phát hiện và điều trị sẽ gây ảnh hưởng tới sức khỏe của cả hai mẹ và thai nhi. Vì thế hiện nay các bác sĩ sản khoa rất quan tâm đến việc tầm soát viêm tiết niệu trên nhóm phụ nữ mang thai.

Phân loại

Nhiễm khuẩn tiết niệu khi mang thai chia 3 loại:

– Nhiễm khuẩn tiết niệu không có triệu chứng:

Tỷ lệ thai phụ nhiễm khuẩn tiết niệu không có triệu chứng chiếm 2 – 13% cao hơn nhóm có triệu chứng. Ở nhóm này, thai phụ hoàn toàn không thấy có bất cứ dấu hiệu nào, có thể được chẩn đoán tình cờ khi đi khám thai định kỳ hoặc qua các xét   nghiệm sàng lọc. Nếu không được chẩn đoán và điều trị thì sẽ có tới 20-40% trường hợp tiến triển nặng dẫn tới viêm thận- đài bể thận cấp tính trong khi tỷ lệ này ở nhóm không có thai chỉ là 1 – 2%.

– Viêm bàng quang:

Phần lớn viêm bàng quang ở phụ nữ mang thai thường xảy ra ở những bệnh nhân chưa có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trước đó, do vậy, việc tầm soát cũng không giúp giảm tỷ lệ mắc mới ở nhóm phụ nữ có thai.

Viêm bàng quang ở phụ nữ mang thai thường xảy ra ở những bệnh nhân chưa có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trước đó

Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cũng giống như nhóm (1) viêm tiết niệu không triệu chứng, đặc biệt nguy cơ cao ở nhóm có tiền sử viêm nhiễm do Chlamydia, phụ nữ có sử dụng các chất gây nghiện như ma túy…

Những phụ nữ mang thai chưa sử dụng kháng sinh thì khi viêm bàng quang sẽ có triệu chứng của hội chứng niệu đạo rất rõ: tiểu buốt, tiểu dắt, đau tức bụng dưới. Tuy nhiên, viêm bàng quang không làm tăng nguy cơ viêm thận – đài bể thận cấp như nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng ở phụ nữ có thai.

– Viêm thận – bể thận cấp:

Tỷ lệ mắc viêm thận – bể thận cấp ở nhóm phụ nữ mang thai là 1 – 2%. Nhưng đây là tình trạng viêm đường tiết niệu nặng nhất trong thai kỳ vì những biến chứng nguy hiểm của nó. Khoảng 67% ca mắc xảy ra hai quý sau thai kỳ, chỉ có 4% xảy ra trong quý đầu. Ngoài những yếu tố nguy cơ như viêm tiết niệu chung, những phụ nữ có tiền sử viêm thận- bể thận hoặc hệ tiết niệu có bất thường, có sỏi sẽ dễ mắc bệnh hơn.

Ở phụ nữ mang thai, khi viêm thận – bể thận, thường thận phải ảnh hưởng nhiều hơn thận trái do tử cung có hướng nghiêng và chèn về phía phải.

Ở nhóm viêm tiết niệu không triệu chứng chiếm 2-13% trong tổng số mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ mang thai và có thể tiến triển thành viêm thận – bể thận cấp. Ở nhóm có triệu chứng thì các dấu hiệu cũng khác nhau ở mỗi người:

Viêm bàng quang:

– Thai phụ có thể thấy đau, nóng rát hoặc cảm thấy khó chịu khi đi tiểu hoặc khi quan hệ tình dục. Có thể rối loạn tiểu tiện: tiểu nhiều, tiểu rắt.

– Nước tiểu thường đục hơn, đôi khi lẫn máu và có mùi hôi.

– Đau tức vùng bụng dưới, vùng hạ vị.

– Thai phụ có thể sốt nhẹ hoặc không.

Viêm thận – bể thận cấp:

– Tình trạng nhiễm khuẩn nặng nề: sốt cao có thể ớn lạnh rét run, môi khô, lưỡi bẩn.

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng nề: sốt cao có thể ớn lạnh rét run, môi khô, lưỡi bẩn.

– Có thể buồn nôn, nôn.

– Tiểu buốt, có thể có máu hoặc mủ trong nước tiểu.

– Đau vùng thắt lung, mạn sườn, đau bụng dưới.

Tiêu chuẩn kinh điển chẩn đoán  của khuẩn niệu không triệu chứng:

– Thai phụ không có triệu chứng của nhiễm trùng tiết niệu.

– Cấy nước tiểu có trên 10⁵ vi khuẩn/1 ml nước tiểu, trong hai lần cấy liên tiếp.

Cấy nước tiểu có trên 10⁵ vi khuẩn/1 ml nước tiểu, trong hai lần cấy liên tiếp

– Chỉ hiện diện duy nhất một chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến của đường tiết niệu như E.coli (80 – 90%), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, P. aeruginosa, Streptococcus agalacticae, Staphylococcus saphrophyticus.

Những trường hợp còn lại chẩn đoán cần dựa vào tiền sử, triệu chứng lâm sàng, khám thực thể và các xét nghiệm thăm dò: xét nghiệm nước tiểu, nuôi cấy nước tiểu, siêu âm thận – tiết niệu…

Chẩn đoán phân biệt với:

Với triệu chứng đau và vị trí đau của nhiễm khuẩn tiết niệu và các triệu chứng khác, cần phân biệt với một số bệnh lý:

– Cơn co tử cung

– Rau bong non.

– Ruột thừa viêm

– Nhiễm khuẩn tiểu khung thời kỳ hậu sản.

Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu không có triệu chứng

Ở phụ nữ mang thai dù không có triệu chứng vẫn cần điều trị kháng sinh như nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng, chỉ lưu ý không sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến thai. Lựa chọn kháng sinh có thể dựa trên kinh nghiệm những kháng sinh vẫn đang có hiệu quả, như nhóm betalactam: ampicillin hay cephalexin, nhóm nitrofurantoin hoặc trimethoprim/ sulfamethoxazole và tốt hơn cả là dựa theo kháng sinh đồ từ việc nuôi cấy nước tiểu của bệnh nhân. Và sau điều trị cần cấy lại nước tiểu để đánh giá hiệu quả điều trị.

Trong đó nitrofurantoinc có chống chỉ định không sử dụng khi thai phụ có chuyển dạ vì nguy cơ thiếu máu huyết tán cho trẻ ngay sau sinh hoặc thai phụ thiếu men G6PD, không dùng trong tháng cuối thai kỳ do tăng vàng da ở trẻ.   

Với trimethoprim/ sulfamethoxazole (TMP/SMX) có thể gây nguy cơ dị tật bẩm sinh như dị tật ống thần kinh cho trẻ và vàng da nhân ở trẻ sơ sinh. Chỉ nên sử dụng trong ba tháng đầu của thai kỳ khi không có lựa chọn thay thế nào khác.

Điều trị viêm niệu đạo và viêm bàng quang trên nhóm mang thai

– Kháng sinh được lựa chọn thường là nhóm beta – lactam hoặc các thuốc kháng sinh không ảnh hưởng tới thai kỳ.

Kháng sinh được lựa chọn thường là nhóm beta – lactam hoặc các thuốc kháng sinh không ảnh hưởng tới thai kỳ.

– Cần uống nhiều nước, bổ sung thêm hoa quả tươi, rau xanh, vitamin tăng sức đề kháng.

– Hướng dẫn đi tiểu thường xuyên, không nhịn tiểu.

– Thường thai phụ điều trị ngoại trú, hết thuốc cần thăm khám lại và xét nghiệm theo hướng dẫn của bác sĩ để đánh giá hiệu quả điều trị.

Điều trị trường hợp viêm thận bể thận cấp

– Bệnh nhân cần được điều trị tại viện.

– Kháng sinh thường ưu tiên sử dụng theo kháng sinh đồ để tránh tình trạng kháng thuốc. Tuy nhiên, nhiều trường hợp cấy không mọc vi khuẩn hoặc chưa kịp có kết quả kháng sinh, tình trạng bệnh nhân cấp tính, bác sĩ sẽ lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm.

– Những thai phụ có sỏi tiết niệu hoặc dị dạng đường tiết niệu cần đặt sonde tiểu tạm thời để tránh ứ đọng nước tiểu.

– Những thai phụ bị viêm bể thận hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần cần điều trị thường là bằng trimethoprim/ sulfamethoxazole (trước thai 34 tuần).

– Những thai phụ có nhiễm khuẩn tiết niệu không có triệu chứng hoặc viêm bể thận, nên cấy nước tiểu hàng tháng để dự phòng tái phát.