Tổng quan Viêm gan b cấp

Nhiễm virus viêm gan B ( Hepatitis B virus: HBV) là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến, quan trọng cần được quan tâm trên thế giới và tại  Việt Nam. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2015 khoảng 257 triệu người nhiễm HBV trên toàn thế giới, trong đó khoảng 884.400 số người bệnh tử vong, nguyên nhân chủ yếu là tử vong do ung thư gan ( 40% ) và sau đó là do xơ gan ( 30%). HBV là một trong số những virus gây viêm gan ở người, có thể gây viêm gan cấp và mạn, lây truyền qua nhiều con đường khác nhau như đường máu, mẹ truyền sang con, tiêm chích ma túy,… Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ nhiễm HBV cao, đường lây chủ yếu là mẹ truyền sang con. Khi bị nhiễm HBV< đa số các bệnh nhân bị viêm gan B cấp, tỉ lệ thấp hơn triến triển thành mạn tính. Ở người trưởng thành, viêm gan B cấp đa số tự giới hạn, tuy nhiên trong nhiều trường hợp có thể dẫn đến suy gan cấp, hôn mê gan, thậm chí tử vong. Điều trị viêm gan B cấp đa số điều trị hỗ trợ, việc dùng thuốc kháng virus Nucleot(s)ide analogue (NA) cũng được khuyến cáo trong một số trường hợp.

Hình ảnh virus viêm gan B

Năm 1970, Dane mô tả tiểu thể virus HBV ( sau này được gọi là tiểu thể Dane) hoàn chỉnh bao gồm bộ gen là một chuỗi xoắn kép AND và ARN polymerase, bao ngoài là lớp vỏ nucleocapsid.

 HBV thuộc họ Hepadnavirus, có cấu trúc hình cầu, đường kính là 42 nm. Các dấu ấn sinh học của HBV gồm HBsAg, Anti HBsAg, HBcAg, Anti HBC, HBeAg, Anti HBe, HBV DNA. Ngoài ra gần đây HBcrAg còn là dấu ấn sinh học mới đang được nghiên cứu và ứng dụng dần trên lâm sàng. HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV, ở lớp vỏ virus, kháng thể tương ứng là anti HBsAg. HBcAg là kháng nguyên nhân, chỉ xuất hiện trong tế bào gan và phát hiện qua sinh thiết gan, kháng thể tương ứng là anti HBc, trong đó HBc IgM xuất hiện sớm, cỏn anti HBc IgG xuất hiện muộn hơn. Kháng nguyên HBeAg là kháng nguyên xuất hiện sớm trong giai đoạn tiền vàng da, đặc biệt khi virus đang nhân lên, kháng thể tương ứng là HbeAb. HBV DNA nhằm xác định số lượng hay nồng độ của virus trong máu của người bệnh.

Trong huyết thanh, HBV tồn tại dưới 02 dạng là dạng lây nhiễm ( tiểu thể Dane – hạt virion) và dạng không lây nhiễm ( chính là kháng nguyên bề mặt của HBV) tạo ra dư thừa trong bào tương tế bào gan.

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan B cấp rất đa dạng, có thể từ không có triệu chứng trên lâm sàng đến tổn thương suy gan cấp, hôn mê gan và tử vong.

+ Thời kỳ ủ bệnh: trung bình khoảng 40 – 180 ngày, thời kỳ này gần như không có triệu chứng lâm sàng gì.

+ Thời kỳ khởi phát ( hay còn gọi là thời kỳ tiền vàng da): Thường kéo dài khoảng 3 – 9 ngày, bệnh nhân có thể biểu hiện một số triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, ăn không ngon miệng, buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện như tiêu chảy, táo bón, đi ngoài phân nát. Một số người bệnh biểu hiện đau bụng vùng thượng vị âm ỉ hoặc dau hạ sườn phải, nước tiểu ít, màu vàng đậm. Trong giai đoạn này của viêm gan B cấp có thể xuất hiện tam chứng Carolie bao gồm: Hội chứng giả cúm, phát ban nhất thời kiểu mày đay, đau khớp đặc biệt là đau các khớp nhỏ.

Triệu chứng vàng da của bệnh viêm gan b

Khi xét nghiệm sinh hóa máu giai đoạn này sẽ thấy các enzyme transaminase ( AST, ALT) tăng cao, thậm chí tăng gấp 5 – 10 lần so với giới hạn thông thường.

+ Thời kỳ toàn phát ( hay còn gọi là thời kỳ vàng da): các biểu hiện lâm sàng của viêm gan cấp rõ ràng hơn. Người bệnh mệt mỏi nhiều hơn, chán ăn, nôn buồn nôn, rối loạn đại tiện. Bên cạnh đó, triệu chứng vàng da xuất hiện, vàng mắt, vàng da tăng dần. Bệnh nhân có thể thấy ngứa do ứ sắc tố mật, kèm theo là nước tiểu vàng đậm, phân đậm màu. Thăm khám thực thể thấy gan to, ấn mềm, ấn tức ở một số bệnh nhân. Lách có thể to, tuy nhiên thăm khám phát hiện cả gan và lách to là dấu hiệu tiên lượng nặng.

 Khi xét nghiệm sinh hóa máu giai đoạn này có hội chứng hủy hoại tế bào gan ( AST, ALT tăng cao), hội chứng ứ mật ( bilirubin tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp), hội chứng suy tế bào gan biểu hiện thông qua tỉ lệ prothrombin giảm, albumin giảm, tỉ lệ A/G < 1.

+ Thời kỳ lui bệnh: ở giai đoạn này các triệu chứng trên giảm dần, người bệnh có thể hồi phục hoàn toàn sau 4 – 6 tuần. Các xét nghiệm sinh hóa máu có thể trở về chậm hơn sau 3 – 4 tháng.

 Ngoài thể lâm sàng điển hình đã mô tả trên, viêm gan B cấp có thể gặp 1 số thể bệnh khác như:

+ Thể không có triệu chứng: 80% bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng

+ Thể không vàng da: có các dấu hiệu lâm sàng  nhưng không có biểu hiện vàng da

+ Thể tắc mật: triệu chứng vàng da nghiêm trọng hơn thể điển hình, người bệnh ngứa nhiều, người bệnh hồi phục chậm, thậm chí sau nhiều tháng

+ Thể kéo dài: biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm kéo dài sau 6 tuần và trở về bình thường sau khoảng 3 – 4 tháng.

+ Thể tái phát: người bệnh tái phát sau khi bệnh đã khỏi hoàn toàn

+ Thể viêm gan tối cấp: đây là thể bệnh nặng, tiên lượng tử vong cao. Nguy cơ xảy ra thể bệnh này trong 0,1-1% trong viêm gan B cấp. Biểu hiện lâm sàng là bệnh lý não do suy gan cấp, tiến triển nhanh.

+ Thể to gan vàng cấp và bán cấp: bệnh có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng, tiên lượng xấu và tỉ lệ tử vong khoảng 90%.

 Nhiễm HBV cấp ở trẻ em có thể thành viêm gan mạn tính khoảng 90 – 95% trường hợp, còn ở người lớn khoảng 5%.

Chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố như dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm ( xét nghiệm sinh hóa, các dấu ấn sinh học của HBV).

+ Dịch tễ: có tiền sử phơi nhiễm với HBV trong khoảng 4 tuần đến 6 tháng

+ Lâm sàng: biểu hiện các thể bệnh đã mô tả trên từ không có triệu chứng đến tổn thương gan cấp, suy gan, bệnh lý não gan,…

+ Xét nghiệm sinh hóa: Hội chứng hủy hoại tế bào gan ( AST, ALT tăng so với giới hạn bình thường: nam 35 U/L; nữ 25 U/L), hội chứng ứ mật, hội chứng suy tế bào gan,…

+ Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm gan mật.

+ Xét nghiệm căn nguyên: HbsAg dương tính hoặc âm tính và Anti HBc IgM dương tính.

Viêm gan B cấp cần chẩn đoán phân biệt với viêm gan cấp do các căn nguyên virus khác như virus viêm gan A, C, E, …, viêm gan cấp do rượu, ngộ độc,.. tổn thương gan trong các bệnh lý nhiễm trùng nặng, tắc mặc cơ giới, vàng da trong các bệnh lý về máu, …

Đối với viêm gan virus B cấp, đa số người bệnh sẽ hồi phục một cách tư nhiên. Cho đến nay, điều trị viêm gan B cấp chủ yếu vẫn là điều trị hỗ trợ.

          + Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng.

          + Hạn chế chất béo, không sử dụng rượu bia và chất kích thích.

          + Tránh sử dụng các chất chuyển hóa qua gan

          + Có thể sử dụng các thuốc bổ trợ gan

          + Xem xét nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần thiết

          + Trường hợp viêm gan tối cấp: hồi sức tích cực, đảm bảo hô hấp, tuần hòa, cân bằng toan – kiềm, điều chỉnh rối loạn điện giải, chống phù não, điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền prothrombin, tiểu cầu khi có chỉ định, tiêm vitamin K1 10 mg/ ngày trong 03 ngày nếu tỉ lệ prothrombin giảm < 60%, lọc thay thế huyết tương, ghép gan khi có chỉ định

Viêm gan B cấp có cần thiết phải dùng thuốc kháng virus không? Đa số các trường hợp điều trị viêm gan B cấp không cần sử dụng các thuốc kháng virus. Vậy việc sử dụng các thuốc kháng virus trong trường hợp nào và sử dụng đến khi nào? Các thuốc đó là entecavir, tenofovir ( TDF: tenofovir disoproxil fumarate, TAF: tenofovir alafenamide). Chỉ định khi:

+ Viêm gan virus B thể tối cấp.

+ Viêm gan virus B cấp kèm theo ít nhất 2 tiêu chí sau:

– Bệnh lý não gan

— Vàng da nhiều:  bilirubin toàn phần huyết thanh > 3 mg/dL hay > 51 µmol/L (hoặc bilirubin trực tiếp > 1,5 mg/dL hay > 25 µmol/L).

—  INR > 1,5

+ Biểu hiện bệnh kéo dài trên 4 tuần và xét nghiệm bilirubin xu hướng tăng.

Việc chỉ định thuốc kháng virus sẽ dừng khi xét nghiệm mất HbsAg ( cần lưu ý rằng nếu HbsAg tồn tại trên 6 tháng nghĩa là nhiễm HBV mạn tính).